基于数据挖掘探讨吴良村教授治疗原发性胃癌的用药经验

沈一婷，阮善明，沈敏鹤

(1浙江大学医学院附属第二医院余杭院区中医科·浙江 杭州 311100；2浙江省中医院肿瘤科·浙江 杭州 310006)

吴良村教授是全国名老中医学术经验继承工作指导老师，临床从事中西医结合治疗肿瘤疾病五十余载，经验丰富。主张辨证与辨病相结合，中西结合互补，将传统中医学和现代肿瘤学有效地衔接，临床收效甚佳。名老中医的临床经验是祖国医学的瑰宝，但其存在的主观性和多样性，往往使名医经验传承面临巨大挑战。近年来，数据挖掘等信息技术在许多中医药领域中得到了广泛应用，具有有客观性、系统性的优势，为中医药经验传承研究工作开辟了一条新的途径[1]。

恶性肿瘤已成为一个世界性的问题，胃癌是最常见的恶性肿瘤之一。在全球范围常见的恶性肿瘤的发病率中，胃癌居第5 位；在肿瘤相关死亡率中，胃癌的死亡率为第3 位[2]。我国胃癌的发病率和死亡率均处于各种恶性肿瘤的前列。2014年我国胃癌发生率为30.00/10 万，发生率居第2 位；死亡率为21.48/10 万，死亡率居第3 位[3]。由于早期胃癌多无明显症状，加之我国对胃癌的筛查力度不够，易误诊、漏诊，大部分确诊时已处于Ⅲ、Ⅳ 期，即使通过积极治疗，临床效果仍不容乐观。古代中医虽无“胃癌”之名，据其临床表现其可归属“胃反”“癥瘕”“积聚”“伏梁”“胃院痛”等病证范畴。本研究从吴老门诊患者中筛选145 例胃癌患者，对收集的476 份医案从药物频数、高频药物的四气五味、功效归经、药物相关性、药物聚类等角度进行分析，研究吴老治疗胃癌的临床用药规律和特点。

1 临床资料

1.1 纳入标准 1)符合西医诊断标准，经临床和病理学/细胞学诊断为胃癌患者(包括贲门恶性肿瘤)；2)2015年1月1日—2017年12月31日连续就诊1 个月及以上，就诊次数不少于3次者。

1.2 排除标准 1)转移性胃癌或合并其他严重原发性疾病者；2)主诉、证候诊断、处方药物、药量记载不完整者。

1.3 一般资料 收集吴良村教授自2015年1月1日—2017年12月31日门诊诊治的胃癌(包括贲门恶性肿瘤7 例)145 例患者资料，共476 诊次，剔除同一患者连续就诊且主方相同的处方，获得有效处方共205 份。就诊患者的平均年龄为(58.04±14.78)岁，最小年龄为23 岁，最大年龄为90岁；男性138 例，女性67 例。

2 方法

2.1 资料收集 共收集有效处方205份。患者均经西医诊断标准确诊为胃癌，收集资料包括患者姓名、性别、年龄、就诊时间、中医诊断、中医证型、处方药物、用药剂量。

2.2 数据规范化 将205份处方中出现的药物名称及性味参考2006年上海科学技术出版社出版的《中药大辞典》[5]进行规范化，并按2012年全国高等中医药院校规划教材第9 版《中药学》[6]进行药物分类和合并。

2.3 数据库建立与统计学方法 利用Excel录入数据，所有数据统计选用SPSS 22.0进行分析。建立处方基础数据库，其中包括处方编号、姓名、性别、年龄、中医证型、处方药物、药物剂量7个列变量，将出现频数≧20的药物归为高频药物，建立高频药物数据库。将高频药物数据库建立4个子数据库，即药味、药性、归经、功效数据库，进行描述性频数分析。另建关联分析数据库和聚类分析数据库，将高频药物之间进行关联规则分析及聚类分析。将高频数据库中的“中药”进行赋值量化，205份处方作为样本，若该处方中出现该“中药”则赋为“1”，未出现赋为“0”，依次录入。

3 结果

3.1 用药频数分析 共涉及使用163味中药，累计用药次数3 401次。其中用药次数最多者为茯苓，共180 次，频率1为5.29%(单味药用药次数/总体用药次数)，频率2为87.80%(单味药用药次数/医案数)。将频数≥20次的38味药物归为高频药物。

见表1(仅列出频数前20位药物)。

表1 吴良村治疗胃癌的处方药味频数表(降序排列)

3.2 高频药物性味、归经、功效分析

按照第9版《中药学》[6]中的性味归经功效类别，将用药频数≥20的高频药物进行性味、归经、功效的频数分析。共获药性有效数据2 769 个，其中药性频数最多的为平性(1 090 次)，具体药性频数见图1。共获药味有效数据4 072 个，其中药味频数最多的为甘(2 058 次)，具体药味频数见图2。共获归经有效数据13 844 个，其中归经频数最多的为脾(1 881 次)，具体归经频数见图3。药物功效分为补虚、清热、消食等9 类，共获药效有效数据2 769 个，其中功效频数最多的为补虚药(1 284 味)，具体功效频数见图4。而补虚药中根据气血阴阳的不同，从高到低依次分补气药(746 味)、补阴药(368 味)、补血药(130味)、补阳药(40 味)，见图5。

图1 吴良村治疗胃癌的高频药物药性频数图

图2 吴良村治疗胃癌的高频药物药味频数图

图3 吴良村治疗胃癌的高频药物归经频数图

图4 吴良村治疗胃癌的高频药物功效频数图

图5 吴良村治疗胃癌的高频药物中补虚药的组成图

3.3 高频药物的关联规则分析 采用Apriori算法，对高频药物进行置信度分析(设定最小置信度为60%)得到以下置信度较大的药物组合。结果见表2。

表2 高频药对和药组分析(置信度>60%)

3.4 高频药物聚类分析 将高频药物进行系统聚类分析，使用组间联接法 (Between-groups Linkage)，度量标准选择平方Euclidean，输出树形图。根据聚类分析树状图及临床分析，在聚7类时达到相对较优分类，见图6。

图6 吴良村治疗胃癌的高频药物聚类分析树状图

4 讨论

4.1 甘寒养阴，以平为期 从吴老治疗胃癌总体用药频数和频率表分析，205 张处方，共用药163 种，累计用药频数3 401 次；其中用药次数最多者为茯苓，共180 次，正如《药品化义》[7]中所云，“茯苓，味独甘淡，甘则能补，淡则能渗，甘淡属土，用补脾阴，土旺生金，兼益肺气”，为健脾渗湿的要药；有研究表明茯苓酸能显著抑制胃癌细胞分裂[8]；现代研究发现茯苓具有抗肿瘤活性[9]。结合吴老治疗胃癌的常用药物药性以平、寒、温为多，得出吴老治疗胃癌以平和为主，重在滋养胃阴。吴老治疗胃癌的常用药物药味以甘、苦为主，喜用“甘”味如麦冬、石斛、北沙参之类甘寒生津，滋养胃阴；喜用“苦”味如蛇舌草、黄连之品清热解毒，散结消肿；喜用“辛”味如陈皮、元胡、半夏之类活血行气，开痰散结。总结用药频数和四气五味的频数分析，吴老用药以“甘”“苦”“平”“寒”为主，针对胃癌“虚”“火”“痰”“瘀”的基本病机，体现其“补”“清”“消”三大治疗大法。从归经上看，吴老治疗胃癌多选择归脾、胃、肺、肝、肾经的药物。胃癌病位在脾胃，与肝、肾关系密切。吴老认为其与肺也有关，肺主一身之气，主呼吸之气，而气为生命的本源，肺气虚则宗气亦虚，正虚进而更易邪积。

4.2 攻补兼施，补虚为本 将吴老治疗胃癌的常用药物按照第9 版《中药学》[6]进行功效归类，位居前3 位的补虚药、清热药和消食药占总药物功效的74.94%，其中补虚药中又以补气药最多。众多补气药兼具健脾功效，胃癌的发生以正虚占主导地位，而脾气虚弱尤为重要。如《医宗金鉴·积聚》[10]所言：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补”。吴老提出：现代医学对胃癌的手术、化疗、放疗等治疗已经达到“衰其大半”的目的，治疗应遵从“虚者补之”的原则，以达到“养正积自除”。综上得出吴老治病必求于本，扶正兼以祛邪，补虚佐以解毒。

4.3 组方巧妙，善用药对 经过上述关联规则分析，总结出吴老临床常用的5个药对和药组：一是白术、茯苓与甘草，此3味均出自四君子汤，擅长健脾益气。二是佛手与茯苓，一药理气化痰，一药利水渗湿，两药合用，气行则湿行，无湿困之忧。三是麦冬和北沙参：两者均具养阴益胃生津之功，相须使用，更添补益肺胃之阴。四是鸡内金、炒稻芽和麦芽：该三药为吴老常用的药对药组，具消食除胀，降气化痰，犹治气滞食积；而鸡内金健脾消食，通淋化石，能治诸证食积，则无食滞之疾。五是甘草和白芍。白芍味酸性寒，归肝脾经，有养血敛阴，柔肝止痛之功；甘草味甘性平，归脾胃肺经，能健脾益气，缓急止痛。二药相伍，酸甘化阴，调和肝脾，柔筋止痛。

4.4 辨证施治，病证结合 通过对吴老诊治胃癌的常用药物进行聚类分析，在聚7类时达到相对较优分类。第1类药物：茯苓、白术、甘草、太子参、大枣、山药、佛手、白芍、石斛；以四君子汤为基础方，益气健脾，兼以养阴，扶正以治本；四君子汤为补气的基本方，药性平和，甘温益气，温而不燥，兼以淡渗，颇合脾欲缓之性；现代研究表明四君子汤可以有效降低胃恶性肿瘤患者的术后复发转移率[11]。第2类药物：蛇舌草、仙鹤草、稻芽、麦芽、藤梨根、鸡内金、薏苡仁；属辨病用药，以吴老的经验方抗癌单刃煎为基础，蛇舌草、仙鹤草、藤梨根清热解毒，现代医学表明该3 味中药抗肿瘤作用显著[12-14]；而稻芽、麦芽、鸡内金、薏苡仁消积导滞，健脾化湿，合用共奏祛邪抗癌之功。第3类药物：当归、麦冬、沙参、地黄、知母、黄连；吴老认为放化疗对人体的损伤类似中医火热之邪，靶向治疗则为风热之邪，两者皆易耗气伤阴，而手术耗损气血，故放化疗靶向治疗及手术后患者常处于气阴两虚阶段，因而吴老常于第一类补气药物中加入补阴类药物养阴补血。第4类药物：龙葵、木香、葛根、地榆、神曲、绿梅花、竹茹。第5类药物：半夏、陈皮、无花果。第6类药物：香茶菜、三叶青。第4、5、6类药物属辨证用药，针对胃癌气滞、血瘀、痰凝、热结的病理特点施以行气、活血、化痰、清热、消积等治法。第7类药物：灵芝、黄芪、枸杞、菟丝子，吴老认为，胃癌的根本病机为正虚邪积，性质为本虚标实；患者常为胃部手术后，脾胃受损，生化无力，气血乏源，加之久病难免耗伤肝肾，故除健脾益胃之外，也要注意补益肝肾；吴老常用灵芝、黄芪、枸杞、菟丝子之辈益气健脾养肝滋肾，标本兼顾。