右美托咪定联合舒芬太尼对扁桃体、腺样体切除术后苏醒期躁动的影响

王萍萍

莆田学院附属医院耳鼻咽喉科 福建莆田 351100

扁桃体和腺样体肥大多见于小儿，是导致其发生阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的重要原因之一，对小儿生长发育有显著影响，不利于其身心健康成长[1,2]。目前临床针对扁桃体和腺样体肥大主要采取手术治疗，但由于术后咽喉部疼痛不适等因素，患儿在术后苏醒期容易发生躁动[3]。术后躁动可加重创面出血、引起误吸等并发症，影响患儿预后[4]。采取何种措施能够有效减少扁桃体、腺样体切除术后苏醒期躁动，已成为麻醉医师关注的重点之一。目前关于右美托咪定联合舒芬太尼在扁桃体、腺样体切除术中的应用报道很少，本次研究以我院行扁桃体、腺样体切除术治疗的160 例患儿为研究对象，探讨右美托咪定联合舒芬太尼对患儿术后苏醒期躁动的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2018 年5 月～2019 年5 月进行扁桃体、腺样体切除术治疗的160 例患儿，要求ASA Ⅱ～Ⅲ级，符合手术适应征，且患儿家属对本研究知情同意，排除明显实质性脏器功能不全、对研究相关药物过敏、发育迟缓、手术前2 周发生急性呼吸道感染、支气管哮喘及凝血功能障碍者。160 例患儿以简单随机分组法分为对照组和观察组，每组80 例。两组一般资料无显著差异（P>0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

两组患儿术前均进行常规肠道准备，禁饮4h、禁食6h，进入手术室前建立静脉通道，进入手术室后行生命体征监测，并予以面罩吸氧。静脉注射芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，0.5mg）2µg/kg，丙泊酚（西安力邦制药有限公司，50ml:1.0g）2.5mg/kg 和顺苯磺酸阿曲库铵（江苏东英药业有限公司，5mg）0.1mg/kg作为麻醉诱导，对照组诱导麻醉后予以舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，1ml:50µg）0.2µg/kg 静脉输注，观察组舒芬太尼给药同对照组，并泵注右美托咪定（江苏恩华药业股份有限公司，2ml:0.2mg）0.4µg/kg+10mL 生理盐水，10min 内注完。气管插管后两组患儿均予以压力控制呼吸模式，氧流量为2L/min，将气道压力控制在14～20cmH2O，通气频率控制在15～20次/min，呼气末二氧化碳分压为35～45mmHg。以七氟烷吸入维持麻醉，麻醉过程中监测患儿生命体征和脑电双频指数（BIS），BIS 值维持在40～60 间。术毕前5min 停止吸入七氟烷，将氧流量调节到3L/min。待患儿吞咽反射和自主呼吸恢复后将其唤醒，拔除气管导管后送至麻醉恢复室观察，至其完全清醒后送回病房。

1.3 观察指标

①于麻醉诱导前（T0）、气管插管时（T1）、气管插管5min（T2）、扁桃体/腺样体切除时（T3）、气管导管拔除时（T4）记录两组患儿心率（HR）、平均动脉压（MAP）水平。②记录两组患儿手术时间、苏醒时间、拔管时间。③于气管导管拔除后30min 和术后1h 对两组患儿进行Ramasay 镇静评分评估，分值为1～6 分，表示从焦虑躁动不安到嗜睡和对眉间拍打无反应，评分越高越镇静。④记录两组患儿苏醒期躁动情况，采用五级评分法评估患儿躁动程度，1 分表示处于睡眠状态；2 分表示清醒安静无躁动；3 分表示焦虑激动，经安抚后能够配合；4 分表示轻度躁动哭闹，难以安抚；5 分表示躁动严重，有定向力障碍，无法安抚。躁动评分>3 分者评估为有躁动，统计躁动发生率和追加使用曲马多病例数。

1.4 统计学分析

以SPSS22.0 软件分析数据，计数资料以（%）表示，使用χ2检验；计量资料均以（）表示，两两比较采用t 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中生命体征比较 见表2

表2 术中生命特征（）

表2 术中生命特征（）

注：与T0 时间点比较，①P<0.05；同时间点与对照组比较，②P<0.05

2.2 两组手术时间、苏醒时间、拔管时间比较 见表3

表3 两组手术时间、苏醒时间、拔管时间比较（，min）

表3 两组手术时间、苏醒时间、拔管时间比较（，min）

2.3 两组气管导管拔除后Ramasay 镇静评分比较见表4

表4 两组气管导管拔除后Ramasay 镇静评分比较（，分）

表4 两组气管导管拔除后Ramasay 镇静评分比较（，分）

2.4 两组躁动评分、躁动发生率和追加曲马多比率见表5

表5 两组躁动、躁动和追加曲马多（）

表5 两组躁动、躁动和追加曲马多（）

3 讨论

全麻苏醒期躁动一般出现在麻醉苏醒期拔管后，是全麻术后常见并发症，在小儿全麻手术中发生率较高[5]。国外报道指出，小儿全麻术后苏醒期躁动发生率为10%～67%[6]。苏醒期躁动发生原因包括以下几点[7]：术前使用抗胆碱类药物（如东莨菪碱）；麻醉诱导药物（如氯胺酮、咪唑安定）；术后催醒药物（如纳洛酮、多沙普仑）；术前紧张焦虑；内环境紊乱；各类不良刺激，如术后疼痛、导管刺激。其中术后疼痛是引发苏醒期躁动的最直接诱因，在临床工作中，使用有效镇痛药物可较好减少苏醒期躁动发生。

当前临床常用的镇痛药物包括阿片类。舒芬太尼是芬太尼衍生物，为阿片类药物，其亲脂性高出芬太尼约1 倍，更容易通过血脑屏障，镇痛强度大且作用持续时间长[8]。但是舒芬太尼具有呼吸抑制作用，可引起呼吸抑制，甚至造成患儿窒息。右美托咪定是咪唑类衍生物，具有镇静、镇痛、减轻机体应激反应等作用，其静脉注射后起效时间约15min，半衰期约2h，95%代谢产物经尿液排出，5%经粪便排出[9，10]。右美托咪定可激动α2 肾上腺素受体，产生多种不同药理作用，且具有高选择性，不仅可激发神经节突触前膜α2 受体活性，抑制神经递质释放，减弱节后神经元兴奋，还能够增强突触后膜肾上腺素能受体活性，抑制肾上腺素释放，降低交感神经兴奋度，同时其还能够抑制儿茶酚胺与炎性介质释放，发挥镇痛镇静作用[11]。另一方面，右美托咪定对迷走神经兴奋具有促进作用，在机体遭受刺激（如手术）而产生血压升高、心率加快等应激反应时，其可以抑制血压升高，减慢心率，增加对手术不良刺激的耐受性[12,13]。有研究指出，右美托咪定与舒芬太尼等临床常用阿片类药物联合使用时具有协同作用，在保证镇静镇痛效果的同时可以减少阿片类药物使用剂量[14]。但笔者查阅以往研究文献，发现关于两者联合使用在儿童扁桃体、腺样体切除术中的报道鲜见。本次研究结果显示，观察组T0 时间点HR、MAP 与对照组均无显著差异（P>0.05），T1、T2、T3、T4 时间点HR、MAP 均低于对照组和T0 时间点（P<0.05），而对照组T1、T3、T4 时间点HR、MAP 均高于T0 时间点（P<0.05），提示右美托咪定联合舒芬太尼更有利于控制患儿术中血压和心率，维持其生命体征平稳。

相关研究表示，右美托咪定对呼吸抑制作用较弱，且其镇静催眠特点主要为患者能够被唤醒，可唤醒状态与自然睡眠接近[15]。本次结果中，观察组手术时间、自主呼吸恢复时间与对照组无显著差异（P>0.05），苏醒时间和拔管时间均长于对照组（P<0.05），这可能与右美托咪定半衰期对比手术时间较长有关，虽然患儿苏醒时间和拔管时间延长，但其未出现昏迷不醒，且呼吸正常，均能够及时唤醒。分析两组患儿术后躁动情况，显示观察组气管导管拔除后30min 和拔除后1h Ramasay 镇静评分均高于对照组（P<0.05），而躁动评分、躁动发生率和追加曲马多比率均低于对照组（P<0.05），表明右美托咪定联合舒芬太尼能够减少扁桃体、腺样体切除术后苏醒期躁动发生，这与右美托咪定具有较好镇痛镇静效果有关。吴凡等[16]研究也显示，对小儿鼾症手术采用右美托咪定联合舒芬太尼，能够降低患儿术后躁动和疼痛程度。郭云秀等[17]研究也表示，两者联合使用可以缓解儿童全麻术后苏醒期躁动。