以嗝逆为主要表现的边缘叶脑炎1例报告

贾 楠， 高君雅， 邓 方

近年来，随着边缘叶脑炎发病率及诊断水平的提高，边缘叶脑炎越来越受到临床的关注。边缘叶脑炎(limbic encephalitis，LE)是指选择性累计边缘性结构(海马、杏仁核、扣带回及钩回等结构)，典型症状表现为记忆力减退、精神症状，常伴有以痫性发作为特点的中枢神经系统炎性疾病[1]。边缘叶脑炎临床症状复杂多样，个体间表型差异较大，以嗝逆为主要临床表现的边缘叶脑炎较为少见，本研究系统回顾1例以嗝逆为主要表现的边缘叶脑炎患者。

1 病例报告

患者，男，55岁。因“嗝逆、近期记忆力减退10 d，加重5 d”就诊。患者缘于入院10 d前无明显诱因出现嗝逆，呈发作性，表现为连续嗝逆，偶伴颈部和腹部肌肉同步上下颤动而无嗝音，持续数分钟后自行缓解，发作时影响患者正常呼吸。患者还出现近期记忆减退。5 d前上述症状加重，遂就诊于当地医院，行头部MRI平扫(2018-09-14)提示：右侧颞叶内侧、海马等可见斑片状异常信号，予盐酸异丙嗪片对症治疗，未见好转，遂来我院。病程中有间断发热，体温最高达38.4 ℃，无其他伴随症状。既往体健。入院查体：血压136/75 mmHg，心率98次/min，神清语明，近期记忆力明显下降，时间、地点、人物定向力基本正常，脑神经查体未见异常。四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称引出，深浅感觉未见异常。共济查体正常。左侧Babinski征、Chaddock征阳性。颈无抵抗，Kernig征阴性。消化系统查体未见异常。辅助检查：脑脊液常规生化：蛋白0.56g/L，Pandy反应+，白细胞120×106/L。脑脊液免疫球蛋白IgG60.70 mg/L。自身免疫性脑炎抗体(NMDA-R-Ab、AMPA1-R-Ab、AMPA2-R-Ab、LGI1-Ab、CASPR2-Ab、GABAB-R-Ab、GAD65-Ab)、副肿瘤综合征抗体(Hu、Yo、Ri、CV2/CRMP5、Amphiphysin、PNMA2)未见异常。脑脊液细胞学检查：白细胞133×106/L，其中84%淋巴细胞、5%单核细胞、11%嗜中性粒细胞。脑脊液脱落细胞：可见淋巴细胞和分叶核粒细胞，未找到肿瘤细胞。血Torch病毒抗体检测：单纯疱疹病毒IgG抗体、风疹病毒IgG抗体、巨细胞IgG病毒抗体轻度升高。脑脊液Torch病毒抗体检测为阴性。头部MRI平扫+普通增强(2018-10-08)提示：右侧颞叶内侧、海马、基底节区、放射冠、侧脑室后角旁、半卵圆中心可见斑片状异常信号，T1WI呈稍低信号，T2WI呈高信号，Flair像呈高信号，增强扫描未见明显强化。24 h长程脑电图提示：背景脑电正常，睡眠分期尚可；睡醒各期双颞稍多量尖波、尖慢波及尖化慢波，睡眠期顶区少量尖波发放；未监测到典型临床及脑电发作。肿瘤标注物、患者全腹CT、肺CT均未见异常。本例患者临床诊断为边缘叶脑炎，患者为中年男性，亚急性起病，主要表现为嗝逆(已除外消化系统疾病)、近期记忆力减退，左侧病理征阳性，病程中有间断发热，血清病毒抗体阳性，提示有病毒感染。脑脊液呈炎症性改变，以淋巴细胞升高明显，自身免疫性脑炎抗体、副肿瘤综合征抗体未见明显异常，头部MRI显示右侧颞叶内侧T1WI低信号，T2IWI高信号，Dark-fluid高信号，未见明显强化。长程脑电图显示颞叶异常放电，暂经验性给予抗抗病毒治疗。患者入院后嗝逆症状仍十分明显，呈明显发作性，每次数分钟，发作时影响患者正常呼吸，给予巴氯芬后无明显改善。因患者及家属行长程脑电图检查时，未将嗝逆记录为发作事件，故对照其录像表现再次查看脑电图，发现其嗝逆发作时均出现颞区异常放电。这一同步特点提示患者发作性嗝逆症状系与癫痫发作有关。针对性给予奥卡西平早300 mg，晚150 mg口服，2 d后奥卡西平加量至早300 mg、晚300 mg，嗝逆症状有所好转。在奥卡西平的基础上加用托吡酯，25 mg，每日2次口服，患者嗝逆症状明显好转，嗝逆频率明显降低，发作时长显著缩短，不再影响呼吸。

图a～d为起病14 d头部MRI改变，右侧颞叶内侧、基底节区、放射冠、侧脑室后角旁、半卵圆中心可见斑片状异常信号，T1WI呈稍低信号，T2WI呈高信号，Dark-fluid呈高信号，增强扫描未见明显强化。图e～h为起病1 m头部MRI改变对比起病14 d病灶范围略小

提示背景脑电正常，清醒期双颞区见稍多低-中幅欠规则尖波、尖慢波及尖化慢波发放，左右不同步；睡眠期异常波同上，并双侧顶-顶中线区见少量低-中幅欠规则尖波、尖慢波，左右不同步。在图例中箭头指示时间点患者出现嗝逆发作

2 讨 论

典型边缘叶脑炎的临床表现包括快速进展的颞叶癫痫、精神症状及近期记忆减退，多表现为亚急性起病，并且在数天或数周内进展的短期记忆障碍是边缘叶脑炎的特征性表现，但很少表现为嗝逆。目前在大多数研究中，诊断依赖于临床图像结合颞叶MRI和脑电图异常放电，以及脑脊液(CSF)中经常出现的炎性改变[2]。头部MRI检查被认为是边缘叶脑炎急性期诊断的最佳方法，病变主要累积边缘性结构，如海马、海马旁回等。典型MRI表现为T2WI及Flair(此相位更加敏感)呈高信号，T1WI呈低信号。在血脑屏障未被明显破坏时，患者增强扫描往往没有异常强化，因此对诊断的价值较小，但增强扫描可用于与脑转移瘤相鉴别。脑电图异常表现单侧或双侧颞叶的痫性活动病灶，或出现局灶性或广泛性的慢波，大多表现为中度及中度以上异常[3]。要想最终确诊为边缘叶脑炎，需要与病毒性脑炎(尤其是单纯疱疹病毒性脑炎)相鉴别[4]。对于不典型的边缘叶脑炎的诊断，有时还需要依赖于边缘系统相关结构的病理诊断。目前临床上，当患者有精神异常、近期记忆力下降和癫痫发作等症状，同时具有典型头部MRI和脑脊液异常改变时，应考虑边缘叶脑炎的可能[2]，对拟诊边缘叶脑炎的患者，应尽快完善：①头部MRI平扫及增强扫描；②血清及脑脊液相关抗体检测(脑脊液抗体检测较血清的敏感性和特异性高，血清抗体检测可能出现假阳性或假阴性结果，所以在临床工作中，如果出现疑似病例，应同时送检血清和脑脊液抗体检测，从而提高疾病诊断的准确率)；③脑脊液检查提示炎性改变(寡克隆带和细胞异常增多等)；④进行脑电图检查，但对于疾病的诊断缺乏特异性[5]。

本例患者，亚急性起病，病程中未见明显缓解过程。患者主要表现为发作性嗝逆，结合脑电图显示发作时伴有同步颞叶异常放电，考虑该患者嗝逆是由于癫痫发作所致，在这一点上，与其他边缘叶脑炎患者的临床表现有所不同。患者在数天或数周内进展的短期记忆障碍是边缘叶脑炎的特征性表现[2]。头颅MRI扫描发现边缘叶结构呈高信号，脑脊液炎性改变，脑脊液自身免疫性脑炎抗体、副肿瘤综合征抗体未见异常，已排除副肿瘤性脑炎、VGKC抗体相关的脑炎以及抗NMDAR脑炎的可能。但少数单纯疱疹病毒性脑炎的患者，在恢复期重新出现脑炎相关症状，此时病毒核酸转阴而抗NMDAR抗体呈阳性，属于感染后自身免疫性脑炎[6]。本文患者无明确病毒感染史及前驱症状，影像学表现边缘叶系统炎性改变，脑电图未见弥漫性或广泛性改变，脑脊液病毒抗体为阴性，可以排除病毒性脑炎，故最终诊断为边缘叶脑炎。

嗝逆在临床中并不少见，多种消化系统疾病、包括胃食管反流、胸腔内原发肿瘤及转移灶、某些药物(如治疗帕金森病药物、麻醉剂、类固醇和化疗等)均可引起嗝逆[7]，心肌缺血、某些部位的带状疱疹感染也可能导致嗝逆。发作超过48 h可诊断为持续性嗝逆，发作超过2 m则可判为顽固性打嗝[7]。典型嗝逆时，因横膈膜不自觉的痉挛性收缩，同时声门突然关闭，产生一种熟悉而奇特的“嗝”音[8]。如本例患者，因发作持续时间较长，期间有呼吸动作，故有时声门处于非关闭状态，所以可表现为虽有因膈肌痉挛性收缩而表现的颈部和腹部肌肉同步上下颤动，但不伴有嗝音。患者相关检查可排除胃肠内科和胸外科异常，因嗝逆呈发作性，并与长程脑电图异常放电同步，抗癫痫治疗有效，支持其为中枢因素导致。中枢神经系统病变可出现嗝逆，罹患延髓及幕上皮层梗死、中枢神经系统占位性病变、视神经炎脊髓炎以及帕金森病等疾病时，嗝逆均不少见[9～12]。

呃逆的反射弧被认为由传入通路、嗝逆中枢和传出通路组成。传入支由膈神经、迷走神经和交感神经组成，中枢推测位于延髓和中脑，传出支则由膈神经和肋间副神经组成[13]。虽然嗝逆中枢在神经解剖学上尚未完全确定，但因为嗝逆的发生可能与呼吸中枢调控、膈神经核、延髓网状结构和下丘脑的相互作用有关，故延髓与中脑被假定为传入和传出通路之间的嗝逆中枢[14]。另一方面，脊髓C3和C5节段之间的一个非特异性解剖位置也被认为是打嗝的神经解剖中心[9]。本例患者的影像学提示边缘系统改变，并没有脑干受累，却表现为颞区异常放电同步的嗝逆。根据文献报道，颞叶起源并扩散的冲动引发的癫痫，可能通过颞叶与脑干间的联接，导致中枢性嗝逆的发生[15]。由此从临床角度推测，边缘系统病变与嗝逆之间存在解剖及生理功能联系，本例患者颞区异常放电与嗝逆同步为这一推测提供了临床电生理学证据。但从我们对文献的回顾来看，嗝逆在任何类型的癫痫的发作形式中都是罕见的，只有Fogarasi等报道了一名在儿童时期出现部分性癫痫发作的患者，嗝逆是癫痫相关的一种表现形式，尽管尚不清楚嗝逆是发生在癫痫发作期还是发作期后，这提示了嗝逆与复杂部分性发作有关[15]。

本例患者的嗝逆虽然是边缘叶脑炎的罕见症状，但其与颞叶起源癫痫的关联，提示了边缘叶脑炎的临床管理中除处理常见的癫痫发作类型、记忆障碍、情感障碍及意识改变外，还应重视颞叶癫痫导致的中枢性自主神经功能损害，包括各种类型的心律失常的和明显血压波动[16]。这类患者可能会出现严重的窦房结功能障碍，表现为窦性心律不齐和频繁发作的窦性停搏，最长可持续9.2 s，从而可能导致心源性猝死。临床上一般采取对症治疗，维持血压稳定以及电解质平衡，必要时监测心率。在窦性停搏超过3 s时，可能需要临时心脏起搏，特别是在相关的血流动力学不稳定的情况下。应该避免使用永久性心脏起搏器，因为受影响的患者一般都较年轻，自主神经功能障碍会随着潜在脑炎的治疗而稳定下来并完全消失[17]。此外，癫痫发作相关的自主神经症状还可能包括呼吸系统症状(呼吸困难、呼吸暂停)、胃肠道症状(恶心、呕吐、排便)、皮肤症状(皮肤潮红)、瞳孔症状、生殖器和性症状(异常勃起)以及泌尿系统症状(排尿异常)[18]。另外，多种因素增加了癫痫患者心血管疾病发病率和死亡率的可能性，包括抗癫痫药物对心肌细胞电特性和循环血液成分的有害影响[19]。某些癫痫猝死病例可能是由于全身性抽搐发作后，全身骨骼肌的充血以及压力反应敏感性功能受损，还可能出现危及生命的系统性血压下降，增加癫痫患者发生急性心肌梗死和心源性猝死的风险[20]。所以，嗝逆提示的中枢性自主神经损害可能导致严重不良的临床预后，应引起临床医生的重视。

综上，边缘叶脑炎的患者临床表现形式多样，除了典型临床表现外，还可出现自主神经功能紊乱的相关表现，包括罕见的发作性嗝逆及较为常见的致死性心律失常以及血压波动等。临床工作中嗝逆不少见，但以表现为嗝逆的癫痫样发作少见，在今后临床工作中应该注意嗝逆症状的病因筛查，避免不良临床转归。