妊娠期糖尿病产妇产褥期自我管理认知及体验的质性研究

赵淑冉，孔 燕，李 凯，于桂玲，于 晶，文 娟

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指在妊娠期首次发生或发现的不同程度的糖耐量受损[1]。随着孕期肥胖和高龄人数的不断增多，GDM患病率在全球范围内逐年上升。一项Meta分析显示2012年—2016年我国孕妇的GDM发病率已高达17%[2]。GDM不仅在妊娠期对母婴健康均有严重损害，而且增加了GDM产妇产后发生糖尿病、代谢综合征和心血管疾病的风险，特别是远期发展为糖尿病的风险较高[3]。研究表明，GDM产妇在未来生活中发展为糖尿病的风险高达60%[4]。由于孕期健康问题与胎儿生长发育密切相关，GDM产妇更关注孕期管理，而对产后自我管理的认识不足，甚至存在多种阻碍因素[5]。国际糖尿病联盟指出GDM产妇的产后管理主要包括饮食、运动、血糖监测和母乳喂养，GDM产妇应当给予重视，进行科学的自我管理[6]。目前，国内医疗机构正在逐步完善GDM产妇产后血糖的早期筛查、预防和治疗，但医护人员对GDM产妇产褥期管理的个体化指导尚不全面[7]。研究表明产褥期是预防GDM产妇发生糖尿病和改善生活质量的重要阶段[8]。为深入了解GDM产妇对产褥期自我管理的认知和真实体验，本研究对15例GDM产妇进行深度访谈，旨在了解GDM产妇产褥期自我管理的认知及体验，以期为制定GDM产妇产褥期自我管理相关措施提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样法，选取2020年5月—2020年7月在本院分娩的15名GDM产妇进行访谈。纳入标准:符合2010年国际糖尿病与妊娠研究组的GDM诊断标准[9]；听力正常，沟通无障碍；知情同意，自愿参与本次研究。排除标准：产后有严重的合并症或并发症；具有精神疾病；因主客观因素中途退出访谈者。每名GDM产妇访谈2次，第1次在住院期，主要是了解母乳喂养感受；第2次在产后42 d左右，访谈地点在产后综合管理门诊。访谈时间一般为30～40 min。样本量以访谈中获得的信息重复出现，不再有新的主题出现为标准，最终共纳入15例GDM产妇，其基本资料见表1。

表1 访谈对象的一般资料情况

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 研究以现象学研究方法为指导，采用半结构深度访谈收集资料，访谈前研究者通过查阅文献和课题组成员讨论，拟定初步的访谈提纲，选择2名GDM产妇进行预访谈，根据访谈中存在的问题进一步修改访谈内容，确定最终的访谈提纲。住院期访谈内容：您对母乳喂养的益处了解多少呢？您了解母乳喂养对GDM母亲及孩子的远期健康有哪些影响吗？母乳喂养过程中有哪些体验呢？具体有哪些情况让您有深刻感受？产后42 d的访谈内容：您对GDM母亲产褥期自我管理的知识了解多少？产褥期您是如何管理饮食、运动呢？有哪些具体感受？您是否知晓产后需要复查血糖？血糖管理中有哪些感受？访谈前告知受访者本研究的目的、方法及意义，获得其同意和配合。研究者选择在安静的产科会议室或门诊护士休息室进行访谈，避免受外界环境干扰。访谈过程中，研究者仔细聆听，采取录音、笔记的方式及时记录受访者的语气、动作等非语言信息，并对受访者的讲述进行适当追问，整个过程中研究者做到不诱导、不暗示，始终保持中立态度。本研究开始前已获得所在医院伦理委员会的审批。

1.2.2 资料分析 访谈结束后24 h内对录音资料和现场笔记进行转录，用N1～N15代替受访者姓名，采用Colaizzi 7步法分析访谈内容：①仔细阅读所有访谈记录；②提取有重要意义的陈述；③对反复出现且有意义的陈述进行标记、归纳和提炼；④分析和寻找共同的陈述，汇集成主题或主题群；⑤结合研究现象，写出详细、无遗漏的描述；⑥辨别相似陈述，升华为主题概念；⑦返回到受访者，核实内容的真实性。

1.2.3 质量控制 本研究选择了有代表性的访谈对象，访谈中通过延长访谈或持续观察等方法减少霍桑效应，资料的收集和分析采用合众法[10]进行质量控制，同时，课题小组成员对原始资料及分析结果进行审核，提高资料的真实性和严谨性。

2 结果

2.1 饮食方面

2.1.1 缺乏饮食管理知识 GDM产妇表示没有关注产褥期的饮食管理，不了解产褥期科学、合理饮食的具体内容。N5：“没有管理(饮食)，大夫也没有说，我也没注意。”N11：“说实话，这个(产后管理)了解挺少的，尤其在饮食方面，就是更不知道怎么控制，也没有特意关注。”

2.1.2 遵守传统饮食规范 访谈中有10例(66.6%)GDM产妇表示在产褥期按照传统坐月子的饮食习俗去调补身体，摄入了较多高热量、高脂肪食物，为了增加产后泌乳量，其中有4例(26.7%)GDM产妇自觉增多产后进食量。N7：“饮食上反正就是喝点鸡汤啦，猪蹄汤，吃点水果，早上吃个鸡蛋，喝点小米粥，有时候喝包牛奶，再就是中午啦，一天吃个四五次，就加一顿水果，基本上就这些，量上也没怎么控制。”N3：“头两周也是尽量控制，因为我达不到百分百纯母乳喂养，到后2周我就慢慢放开了，吃的多了。”N12：“饮食上没有控制，月子里吃肉还挺多的，我不知道要控制，光觉得挺虚弱的。”

2.2 运动方面

2.2.1 对产后运动了解不充分 GDM产妇不知晓产褥期恰当的运动方式，有2例GDM产妇表示不确定产褥期是否应该运动。N8：“很少户外运动的，需要运动吗？还是说不运动也行。”N10：“这个我不知道,我需要做哪些运动呀？”

2.2.2 产后运动存在多种困难 GDM产妇产褥期主要精力在照顾孩子上，加之睡眠不足、身体不适、疲惫等因素，所以很少进行运动。N5：“运动的话我下面缝针的地方感觉不大舒服吗，我没怎么做运动，就偶尔下床走走。”N9：“基本上都是我自己弄孩子，孩子奶奶做饭，我觉得哄孩子的运动量够大的啦，第一是没时间，第二是累，基本上都不想运动啦。”N14：“说实话坚持不下来，因为产后比较虚吗，有时候感觉还想多睡会。”

2.3 血糖方面

2.3.1 认识不全面 12名(80%)GDM产妇表示不知道产后需要复查血糖，对于产后血糖存在错误认知，也存在主观判断自身血糖分娩后即可恢复正常的情况。N15：“血糖的话就是我不知道我应该去做，我也不知道应该怎么查，什么时候查，就是对糖尿病了解不多。”N10：“我以为那个血糖只是在孕期，不知道它产后就是还会有影响”。N13：“我看糖尿病血糖高的话身上会痒，我也没啥感受，我自己感觉没啥问题。”

2.3.2 情绪随血糖结果变化 GDM产妇表示血糖测量前会感到担心和害怕，测量后正常值让她们感到放心，而异常值会给她们带来怀疑、悲伤、焦虑等负性情绪。N11：“一开始测的时候是有些害怕，害怕不好，测完以后感觉很放心，心里那根弦就放下了。”N1：“我生完血糖一直没有恢复(哎)，我本来怀疑过是试纸问题，但这次来医院测之后我就是高。因为我知道大部分人是妊娠期糖尿病但生完孩子以后就好啦，但是我一直还没好(低落的语气)。”

2.4 母乳喂养

2.4.1 知识掌握不足 GDM产妇均知晓母乳喂养对母儿健康有好处，但掌握的知识有限，尤其在母乳喂养能够降低母亲及其婴儿远期代谢性疾病方面。N5:“具体好的地方不太清楚，就是知道母乳喂养是比较好的。”N11：“远期不知道，我光知道近期的话母乳可以增加抵抗力，孩子不会生一些病。”N9：“降低糖尿病？这个没有了解过，不太清楚。”

2.4.2 担忧新生儿低血糖 有3例GDM产妇表示在产后早期对新生儿低血糖曾感到担忧和紧张，倾向于给孩子补充配方奶粉。N4:“住院的时候血糖低过，大夫说让回家多喂，回家之后又去测了血糖又低，医生说血糖低对他大脑不好，我们害怕他再低血糖就加了奶粉，给他加过奶粉后血糖就没再低过，算是放心了。”N10：“生之前就担心他低血糖，出来后一测血糖低，我们就直接加上奶粉。”

2.4.3 对泌乳情况感到无奈 有4例(26.7%)GDM产妇存在乳汁分泌延迟或泌乳量少的问题，当早期母乳量不能满足孩子需求时，她们表示只能选择混合喂养。N7：“住院那几天就没有奶，然后一直下奶不多，到现在我也不是纯母乳，偶尔有上几顿他能吃饱，大部分需要加奶粉。”N14：“我是尽量让他多吸，他可能就是吸的不够还是什么的，反正这个母乳就凑合，不是说量很多、很足，后来就掺着奶粉喂。”

2.4.4 对喂养建议感到困惑 访谈中有2例GDM产妇对儿科医生和产科护士提出的喂养建议感到困惑，希望获得准确的母乳喂养指导。N4：“住院的时候护士说我的奶已经够了，让我勤喂不用加奶粉，但儿科医生给我说孩子需求量大，可以加点奶粉，他们说法不一样，不知道该听谁的？”N9：“生完前两天护士说不能吃奶粉嘛，多喂母乳，儿科大夫说一定要让他吃饱，没有母乳就让喝奶粉，就会有一种矛盾的感觉。”

3 讨论

3.1 加强产褥期自我管理健康教育，提高GDM产妇自我管理认知 近年来，我国GDM孕产妇人数不断增多，GDM孕妇产后进展为糖尿病的发生率也随之上升，尤其是2型糖尿病。2018年美国糖尿病协会和妇产科医师协会指南均表明GDM产妇产后继续进行科学规范的管理对于改善生活质量和促进健康具有重要意义[11-12]。同时，国内学者指出加强对GDM产妇的产褥期管理或可更好地改善其近远期不良结局[6]。本研究发现GDM产妇缺乏产褥期自我管理的意识，不了解产褥期自我管理的具体内容，更不知晓产后管理对于近远期健康的益处。目前，我国对GDM孕产妇的孕期管理较为完善，但产后管理相对重视不足[13]。国外研究建议医护人员应该从GDM产妇孕期开始提供产后自我管理教育，并且强调在GDM产妇住院期即为其提供个体性的产后管理计划，这需要多学科医务工作者的参与和指导[8]。周英凤等[14]研究基于临床护理实践指南构建了妊娠期糖尿病孕妇自我管理手册，并建立微信平台去推送产后管理知识，有助于GDM产妇在妊娠期了解到产后自我管理相关内容。为提高GDM产妇的产褥期管理意识，笔者建议产科、营养科、助产士等门诊的医护人员应接受GDM产妇产后管理相关知识培训，尽早告知GDM孕产妇产褥期管理的重要性。针对在住院期缺乏对GDM产妇产后管理教育的状况，产科可建立由妊娠期糖尿病专科和母婴专科护士为主导，来自内分泌科、产科、营养科的医护人员共同配合的多学科团队，从而为GDM产妇提供个体化的产褥期自我管理健康教育[14-15]。

3.2 完善产褥期延续性护理服务，改善GDM产妇的自我管理状况 本研究发现多数GDM产妇产褥期没有进行饮食和运动管理，GDM产妇产褥期照顾孩子缺少管理时间，并受传统坐月子的一些不科学观念影响，导致了营养过剩、运动量过少的问题，这与国内外的相关研究结果一致[16-17]。此外，访谈结果发现GDM产妇因产后血糖异常问题会产生多种负性情绪，严重影响产后心理健康。因此，针对GDM产妇产褥期自我管理的延续性护理十分重要。目前，国内外对GDM产妇孕期自我管理的相关研究已比较成熟，有学者开发了糖尿病护理APP平台和GDM管理系统应用于GDM产妇的孕期随访管理中，线上推送和定期播放孕期管理相关知识，显著提高了GDM产妇孕期血糖管理能力[18-19]。但国内对GDM产妇产后自我管理相关研究十分有限，缺少针对GDM产妇产褥期管理的移动APP或管理系统，上述研究可为有效指导和随访GDM产妇产褥期自我管理提供思路，在未来GDM产妇产褥期自我管理相关研究中进一步探索。

3.3 关注GDM产妇早期母乳喂养感受，增加纯母乳喂养信心 妊娠合并糖尿病管理最新指南建议妊娠期糖尿病产妇产后坚持母乳喂养[20]。研究表明长期的母乳喂养有利于增加胰岛素敏感性，降低2型糖尿病的发生风险[21]。本研究发现，GDM产妇在早期会遭遇新生儿低血糖、泌乳延迟、乳汁不足等母乳喂养困难，导致母乳喂养信心不足甚至改变喂养方式。因此，当出现上述问题时，护理人员应当结合最新的循证医学证据为GDM产妇提供准确指导，帮助其掌握合理、有效的应对方法，增加母乳喂养信心。访谈中也发现，有2例GDM产妇提到了儿科医生与产科护士的喂养建议略有差异的问题，为避免问题再次发生，儿科医生与产科护士之间应在GDM母亲早期喂养方面进行深入沟通，提供一致、肯定的母乳喂养支持，消除GDM产妇的担忧和困惑[22]。此外，由于母乳喂养对GDM产妇远期健康的重要性，笔者建议随访护士除了常规询问和指导出院后母乳喂养，应关注到GDM产妇对于纯母乳喂养的信心和持续母乳喂养的意愿，强调母乳喂养对GDM产妇健康的特殊意义，鼓励和肯定坚持母乳喂养的行为，以延长GDM产妇产后母乳喂养时间。

4 小结

本研究结果显示：GDM产妇对产褥期自我管理相关知识认知匮乏，这直接影响GDM产妇产褥期自我管理行为。医护人员应对GDM产妇加强产褥期合理饮食、适当运动、复查血糖等知识宣教，提高其产褥期自我管理认知水平，产后随访时应关注GDM母亲产褥期自我管理行为和不良感受，给予针对性的健康行为指导，以提高GDM产妇产褥期自我管理能力。