正念减压疗法对癌症病人情绪及生存质量干预效果的Meta分析

张蔚蔚，陈 瑞，许先玲

癌症是全球主要的公共卫生问题[1]，随着全球人口的增长与老龄化进程的加快，癌症发病率和病死率都在迅速增长，癌症已经成为世界人口增加预期寿命的主要障碍和死亡的主要原因[2]。2018年美国《临床医师癌症杂志》发布了全球肿瘤统计分析报告，显示全球癌症新发病例1 810万、死亡病例960万，其中中国分别占23.7%和30%[2-3]。癌症病人因疾病消耗、疼痛、生存期短，多数伴有严重的焦虑、抑郁情绪，且在治疗的过程中承担着巨大的经济负担，其社会、身体功能部分或完全丧失，严重影响病人的生存质量[4-5]。正念(mindfulness)源于佛教哲学的冥想，强调将注意力和意识引入到现实的身体和心理变化中以唤醒内在的聚焦能力，并且在此过程中不做判断、分析，只是进行单纯地觉察[6]。20世纪70年代后期，美国Kabat-Zinn博士[7]将基于正念的压力减轻(mindfulness-based stress reduction,MBSR)引入心理治疗，以帮助病人应对压力、缓解疼痛和改善情绪，MBSR通过注意力调节、身体意识、情绪调节和自我观念的变化4种机制发挥作用[8]。近年来许多研究者将正念减压疗法应用于癌症病人的辅助治疗当中，发现该疗法在长期使用的情况下有利于癌症病人情绪的放松、提高心理稳定性与生活质量[9-10]。但也有研究表明：MBSR在癌症病人焦虑、抑郁情绪以及生活质量方面表现为短期有效性[11]。因此，本研究通过Meta分析明确临床随机对照试验(randomized controlled trials,RCTs)中MBSR对癌症病人焦虑、抑郁情绪、生存质量的干预效果，为其应用提供循证支持。

1 方法

1.1 文献检索策略 系统检索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中国知网、维普、万方等中英文数据库，检索时间从数据库建库到2019年4月7日。英文检索词：mindfulness-based stress reduction,mindfulness,MBSR,cancer; 中文检索词：正念减压疗法、正念减压、癌症。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 文献纳入标准 ①研究类型：采用MBSR对癌症病人进行RCT；②研究人群：年龄18岁及以上的癌症病人，癌症类型、分期不限；③干预组采用MBSR(冥想、坐禅、躯体扫描、正念瑜伽等)，对照组采用常规护理、等待控制或心理教育；④Meta分析指标：焦虑、抑郁、生存质量。

1.2.2 文献排除标准 ①重复发表的文章；②无法完整获得数据的文章；③缺乏原始数据的文章。

1.3 文献质量评价与资料提取 采用Cochrane Handbook 5.1.0[12]的标准对纳入文献的7个方面进行独立质量评价，并对纳入研究进行信息提取。文献质量评价与资料提取由两名研究者同时独立进行。

1.4 统计学方法 采用RevMan 5.3软件对资料进行统计分析。采用χ2检验分析纳入研究间的异质性，若P≥0.1，I2<50%，采用固定效应模型；若P<0.1，I2≥50%，采用随机效应模型，并采用亚组分析探讨异质性来源。若结局指标为连续型变量资料，且采用相同工具进行测量，则采用加权均数差(WMD)及95%CI表示；反之采用标准化均数差(SMD)及95%CI表示。

2 结果

2.1 文献检索结果 共检索到文献524篇，利用软件剔除重复的文献后得420篇，进一步阅读标题与摘要初筛后获得文献107篇，最终阅读全文后，排除研究类型、设计、结局指标不符及质量差的文献。最终纳入14篇随机对照研究。见图1。

2.2 纳入研究的基本信息及质量评价 纳入的14项[9-10,13-24]RCT研究，包含中文文献0篇，英文文献14篇[9-10,13-24]，共计1 357例病人，其中干预组693例，对照组664例。最终纳入研究的基本信息见表1，质量评价结果见图2、图3。

表1 最终纳入研究的基本信息

2.3 Meta分析结果

2.3.1 MBSR对癌症病人焦虑情绪的影响 11篇文献[9-10,14-15,17,19-24]报告了MBSR对癌症病人焦虑的作用效果，异质性检验发现，纳入的研究间存在异质性(P=0.005，I2=60%)，采用随机效应模型进行统计分析。最终发现：MBSR明显改善了病人的焦虑情绪，与对照组相比，差异存在统计学意义[SMD=-0.29，95%CI(-0.48，-0.09)，P=0.004]。5项研究评价了MBSR对于癌症病人焦虑情绪干预后3个月的随访效果，合并结果显示，在缓解焦虑情绪方面，MBSR干预组与对照组间存在显著性差异[SMD=-0.56，95%CI(-0.94，-0.18)，P=0.004]，见图4。

2.3.2 MBSR对癌症病人抑郁情绪的影响 13篇文献[9-10,13-23]比较了MBSR干预组和对照组中病人抑郁情绪的改善状况，异质性分析表明纳入文献间具有异质性(P<0.000 01，I2=82%)，随机效应模型合并后发现：正念减压疗法使得癌症病人抑郁情绪得到明显改善，且与对照组相比，差异存在统计学意义[SMD=-0.33，95%CI(-0.61，-0.05)，P=0.02]。合并分析MBSR干预后3个月，癌症病人抑郁情绪改善的随访结果显示：与对照组相比，MBSR干预对病人抑郁情绪改善的随访效果优于对照组，且两组间存在显著性差异[SMD=-0.57，95%CI(-1.06，-0.07)，P=0.02]，见图5。

2.3.3 MBSR对癌症病人生存质量的影响 5篇文献[10,15,19,21-22]评价了MBSR对癌症病人生存质量的作用效果，合并结果表明研究之间具有异质性(P<0.000 01，I2=87%)，随机效应模型合并后显示：MBSR干预组生活质量未得到明显改善，与对照组相比，差异不存在统计学意义[SMD=0.39，95%CI(-0.09，0.87)，P=0.11]。通过分析MBSR干预对病人生活质量影响的3个月随访效果，发现MBSR干预组对病人生活质量的提升优于对照组，且存在显著性差异[SMD=0.57，95%CI(0.05，1.09)，P=0.03]，见图6。

2.4 亚组分析 鉴于纳入研究的干预时间不同，亚组分析显示，与对照组相比，6周MBSR干预对于癌症病人焦虑、抑郁情绪的改善不具有统计学意义(P>0.05)，而8周MBSR干预能够显著减轻病人焦虑、抑郁情绪，且差异具有统计学意义(P<0.05)。因评价MBSR对癌症病人生存质量的文献中，仅一项研究采用6周MBSR干预，未对病人生存质量的研究进行亚组分析。

表2 不同干预时间下MBSR对癌症病人焦虑、抑郁情绪的影响(亚组)

2.5 敏感性分析 对各指标进行敏感性分析，结果显示，生活质量指标I2未出现较大变化，结果较稳定；而焦虑[10]、抑郁[20]指标在剔除一项研究后，I2均出现一定程度地减小，结果稳定性较差。

2.6 发表偏倚 Egger′s法检测结果发现：焦虑(t=-0.29，P=0.775)、抑郁(t=-0.28，P=0.788)、生存质量(t=0.52，P=0.639)指标均未发现明显的发表偏倚。

3 讨论

3.1 纳入文献的质量分析 本研究纳入的14篇文献质量存在一定差异，其中质量等级为A级的有2篇[9,20]，B级的有12篇[10,13-19,21-24]，可能由于研究设计方案的不同，导致纳入的文献存在一定偏倚风险。9篇文献描述了具体的随机方法，7篇文献报告了分配隐藏。本研究纳入文献数量较少，主要偏倚风险来自于分配隐藏与盲法，因此证据质量为中等。

3.2 MBSR能够有效缓解癌症病人的焦虑、抑郁情绪 癌症相对于其他疾病更易导致焦虑、抑郁情绪，MBSR是以认知改变为主的治疗方式，通过正念训练影响与情绪有关的脑区活动进而调控病人的认知能力，引导病人积极的认知行为、纠正认知偏差并提高自我意识水平[25]。贺菊芳等[26]在一项系统评价中指出MBSR虽不能避免负性情绪的产生，但能够通过增加病人非批判性思维能力、提高心理韧性来应对自身压力，达到减轻或消除病人负性情绪的目的。Meta分析显示，MBSR与对照组相比减轻了癌症病人焦虑、抑郁的情绪，且干预效果在长期随访中仍然存在。本研究结果与国内外相关学者研究具有一致性，如Castanhel等[27]的Meta分析显示MBSR有助于改善乳腺癌病人焦虑抑郁情绪，单独或与其他认知干预方法相结合，是补充常规治疗、减轻乳腺癌病人临床症状的有效替代疗法。同时Zhang等[28]通过7项研究的Meta分析显示MBSR可有效减轻癌症病人的焦虑和抑郁情绪，且在少于3个月的随访周期内，仍具有积极效果，但3个月以上随访时MBSR对焦虑、抑郁情绪的改善不具有显著性。但由于本研究纳入的文献中仅一项研究[9]评价了MBSR干预后6个月的随访效果，故未评价MBSR干预的长期效果(大于3个月)，因此希望今后对于MBSR较长随访时间的效果进行进一步研究，以确定MBSR干预效果的持续时间。

通过亚组分析发现，8周MBSR干预对癌症病人焦虑、抑郁情绪的缓解具有积极作用，但6周MBSR干预对病人焦虑、抑郁情绪未见积极影响。其原因可能如下：首先，MBSR是由Kabat-Zinn开发的一种综合性心理干预方法，标准的正念减压训练由一个为期8周的小组心理教育项目构成，其内容包括静坐冥想、步行冥想、瑜伽练习和身体扫描等[7]，相对于6周[13,20,21]改编版的MBSR训练，8周MBSR还包含鼓励病人将练习过程内化，并发展一种适合他们个人情况的联系模式，而个体对于MBSR干预从接触到内化，最终对自身产生正向影响需要一定的周期。另一方面，从正念的作用机制来看，正念冥想和认知过程中的训练强调对内部和外部经验的瞬间、非判断和无反应意识的强化，从而有助于在痛苦的情境下进行自我调节情绪，减少对痛苦经历的思考和阐述，最终改善病人的负性情绪，而这一过程仍然需要一定的周期[29]。

3.3 MBSR短期内对癌症病人生存质量无显著影响 本研究发现，正念减压疗法对病人生存质量无显著影响，本研究结果与Haller等[11]的研究结果存在差异，通过Meta分析发现MBSR对于提升癌症病人生存质量、缓解疲劳与压力，在短期内具有积极作用。原因可能如下：研究仅分析了MBSR在乳腺癌病人中的应用，而本研究所涉及的恶性肿瘤种类较为广泛，MBSR对于不同类型的肿瘤病人的干预效果仍需进一步研究；另一方面，本研究所分析的5项研究中MBSR干预的时间存在差异，可能对研究结果产生影响。另外，本研究通过分析MBSR干预后3个月的随访效果，发现MBSR对于病人生存质量存在积极作用。原因可能是MBSR作为一种系统的非药物心理治疗方式，主要使病人通过正念冥想、平衡呼吸、身体扫描及瑜伽训练等来提升内在专注力以及对自身情绪的管理能力，以一种积极的态度控制情绪、适应自身所处的环境，进而缓解压力并增加治疗的依从性，提高生存质量[22,30]，但肿瘤病人的生活质量仍受到诸多因素的影响，仍需进行进一步研究。

3.4 局限性 本研究仍存在以下局限性：①仅检索中英文数据库，对于其他语言发表的文献尚未涉及；②所纳入研究中，未考虑癌症病人的分类；③部分研究在试验设计方面存在缺陷，可能会影响分析结果，因此在日后的研究中需进一步探讨。

4 小结

本研究系统总结了RCT中MBSR对于癌症病人焦虑、抑郁情绪和生存质量的干预效果。根据对14项研究数据的分析，发现MBSR能够有效缓解癌症病人焦虑、抑郁情绪，且干预效果在3个月的随访中仍然存在；而MBSR在干预结束时未对生存质量产生显著影响，但在3个月随访中发现对生存质量的积极影响，因此建议今后进行更多相关的临床研究，以期为癌症病人的临床治疗提供更多科学依据。