加速康复外科理念结合递进性健康教育对老年髋部骨折术后康复的效果观察

刘方，暴晨，范蕴非

1.中国人民解放军西部战区总医院麻醉科，四川成都610083；2.上海市闵行区中心医院骨科，上海201100

髋部骨折为临床中常见的骨科疾病之一，常发生于老年人[1]。髋部骨折常会给老年人日常生活带来严重的影响，临床通常采用髋部骨折术治疗[2]。由于老年人身体机能较差，且术后常缺乏理想的康复锻炼，导致患者骨折愈合和功能的恢复较低[3]。加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS) 是一种将康复技术和流程进行优化和整理的康复方式，近年该干预方案已被广泛应用于骨科患者术后康复中[4]。递进性健康教育是一种采用由浅至深、循环渐进方式，多维度对患者进行持续性健康宣教的健康教育模式，能够引导患者主动学习康复技能，现已广泛运用于多种疾病的术后康复期中，但目前对2 种方案的联合运用较少[5-6]。因此，本研究选取西部战区总医院收治的128 例老年髋部骨折术患者为对象，以研究ERAS理念结合递进性健康教育对老年髋部骨折术后康复的效果，为其临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 17年2月-2020年12月中国人民解放军西部战区总医院收治的老年髋部骨折术患者132 例，采用数字表法随机分为观察组(n=66）和对照组(n=66）。观察组中男性35 例，女性31 例；年龄60～85（70.2±2.8）岁；病程1～2（1.22±0.28）个月；骨折原因：摔伤20 例、骨质疏松34 例、暴力伤12 例；骨折部位：股骨粗隆骨折14 例、股骨颈骨折52 例。对照组中男性36 例，女性30 例；年龄60～82（70.4±2.7）岁；病程1～2（1.30±0.34）个月；骨折原因：摔伤19例、骨质疏松36 例、暴力伤11 例；骨折部位：股骨粗隆骨折16 例、股骨颈骨折50 例。2 组患者一般资料差异无统计学意义（>0.05），具有可比性。纳入标准：（1）行切开复位内固定术，均为初次单侧骨折；（2）患者年龄≥60 岁；（3）患者无神经系统疾病；（4）患者知情并签署同意书。凡符合上述所有标准的病例纳入本研究。排除标准：（1）患者存在恶性肿瘤、白血病等重大疾病；（2）患者合并脑、心、肺等重要器官障碍；（3）患者临床资料不完整。具备上述任意1 项标准的病例不纳入本研究。本研究经西部战区总医院道德伦理委员会批准（ZTL2016158）。

1.2 干预方法 对照组采用常规干预方式，在术前、术中和术后3 个阶段开展有效干预：术前需要结合有效健康宣教进行，同时做好术前准备，术后给予患者全面的饮食、康复以及运动检测。观察组在与对照组相同干预基础上给予ERAS 理念结合递进性健康教育。术前干预：优化术前的干预方式，结合积极的心理干预模式进行健康宣教，有效评估患者的心理状态，并对其应激源进行心理干预措施，确保患者在正常的心理状态下进行监控宣教，采用科室内宣传墙和宣传栏表示髋部骨折的因素等。术后需要为患者进行呼吸道、饮食、疼痛、管道等全方位的干预。术后需要密切关注患者是否存在过多的分泌物，当出现以后需要及时清理，避免由堵塞物造成的误吸，根据患者的合并症进行全方位的评估，多数老年患者均存在呼吸系统疾病，术后应该密切检查呼吸频率并进行不同浓度的吸氧治疗，同时进行心电监护。手术前后均需要进行充分的镇痛处理，对患者的疼痛情况进行全面评估，对于镇痛效果不佳的患者需要给予阿片类药物。术后康复指导，术后1～2 d 进行床上功能训练，在平卧下做踝关节背伸动作，每组连续进行20 次，每次姿势保持5 秒，每天1 次；术后3～6 d 训练关节活动范围，在平卧下采取直腿抬高训练，每组连续进行20 次，每次姿势保持10 秒，每天2～3 次；术后7 d 进行双手撑床坐起训练，每组连续进行5 次，每天3 次。帮助患者完成深呼吸和咳嗽，同时保持适当的体位，加强大小便相关干预和皮肤干预，防止患者出现压疮和谵妄等并发症。递进性健康教育：由康复师、护士长和科主任等查阅近年来文献和资料制定相关康复教育方案。（1）入院当天，由相关医护人员与患者进行积极地沟通，同时进行相应的心理干预，为患者排忧解难；（2）术前1 d 由医护人员与患者进行交流，告知患者需要注意的事项，并积极反馈检查结果；（3）术后1～3 d由医护人员为患者讲述术后需要注意的事项，以及康复锻炼的重要性；（4）术后4～7 d 需要对患者的恢复状况进行评价，并且有进行相应的调整；（5）出院当天，需要告知患者饮食、日常生活、运动等注意事项。

1.3 观察指标与方法 （1）髋关节功能：由相关医护人员对患者的髋关节功能采用髋关节Harris 评分量表[7]进行评分，包括生活能力、行走能力和关节活动范围等进行评分，满分为100 分，得分越高表示髋关节功能越好。（2）疼痛评分：由相关医护人员采用视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）[8]评价患者治疗前后的疼痛程度。VAS 总共10 分，无痛记0 分，0～3 分极为轻度疼痛，4～6 分极为中度疼痛，7～10 为重度疼痛。（3）不良反应发生率：由护士详细记录患者在住院期间至随访结束时肺部感染、深静脉血栓和泌尿系统感染等不良反应的发生情况，不良反应发生率=（肺部感染例数+深静脉血栓例数+泌尿系统感染例数）/总例数×100%。（4）满意度：在患者出院时采用自制量表由患者对医护人员工作进行评分，包括完全满意、满意和不满意，满意度=（完全满意例数+满意例数）/总例数×100%。

1.4 统计学分析 使用SPSS20.0 进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，经正态性检验与方差齐性检验后，正态分布且方差齐性的计量资料，组间比较行独立样本 检验，组内比较用配对样本检验；计数资料以例数和百分率表示，组间比较采用2检验。<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者干预前后Harris 评分比较干预前，2 组患者Harris 评分差异无统计学意义（>0.05）；干预后，2 组患者Harris 评分均明显高于同组干预前（<0.05），且观察组患者的Harris 评分高于对照组（<0.05）。提示观察组患者的髋关节功能改善优于对照组患者。见表1。

表1 2 组患者干预前后Harris 评分比较

2.2 2 组患者干预前后疼痛评分比较干预前2 组患者VAS 评分差异无统计学意义（>0.05）；干预后，2 组患者VAS 评分均明显低于同组干预前（>0.05），且观察组VAS 评分低于对照组（<0.05）。提示观察组患者的疼痛程度改善优于对照组患者。见表2。

表2 2 组患者干预前后疼痛评分比较（±s，分）

表2 2 组患者干预前后疼痛评分比较（±s，分）

注：与同组干预前比较，△<0.05；与对照组干预后比较，▲<0.05

组别VAS 评分干预前干预后观察组(n=66）对照组(n=66）6.23±0.45 6.18±0.51 1.32±0.14△▲3.41±0.18△

2.3 2 组患者不良反应发生情况比较观察组不良反应发生率明显低于对照组（<0.05）。见表3。

表3 2 组患者不良反应发生情况比较[例(%)]

2.4 2 组患者满意情况比较观察组患者的满意度高于对照组（<0.05）。见表4。

表4 2 组患者满意情况比较[例(%)]

3 讨论

临床中多数老年髋部骨折患者因处置不当及术后康复方案不理想等因素，导致其无法有效恢复至骨折前的健康状态和生活水平[9-10]。由于老年髋部骨折患者治疗效果和术后机体康复干扰的因素较多，故在患者术后给予有效的康复措施极为重要[11-14]。本研究将ERAS 理念与递进性健康教育相结合运用于老年髋部骨折患者术后的康复，取得较好的效果。

ERAS 是一种将现有康复技术和流程进行优化和整合的方案，在患者围手术期进行有效的干预，能够使患者心理和生理方面的创伤有效降低[15-16]。应用递进式健康教育对患者进行健康宣教，需要在医护人员掌握基础知识前提下制定有效且可行的方案[17]。ERAS在术后协助患者完成康复训练，包括踝关节背伸动作、直腿抬高训练和双手撑床坐起训练，同时递进式教育中告知患者康复运动的重要性[18-19]。本研究发现，干预后，2 组患者Harris 评分均升高，且相比于对照组，观察组Harris 评分更高。干预方案在术前进行充分的手术准备，并且明确掌握患者的相关合并症，同时进行充分的镇痛处理，为患者的疼痛情况进行全方位的评估，并且当患者出现镇痛效果不佳时，及时给予阿片类药物镇痛[20-21]。本研究显示，干预后，2 组患者VAS 评分均降低，且相比于对照组，观察组VAS 评分更低。ERAS 中在术后需要对患者的呼吸道、饮食、疼痛、管道等进行全方位干预，避免出现堵塞物误吸，同时帮助患者完成有效的深呼吸和咳嗽，加强大小便排出和皮肤管理，防止出现压疮和谵妄等并发症。递进式健康教育中术后4～7 d 对患者的恢复状况进行评价，并做出相应调整，有效的减少了患者不良反应的发生[22]。本研究表示，相比于对照组，观察组不良反应发生率更低。本研究显示，相比于对照组，观察组的患者满意度明显高于对照组。可能原因：在干预过程中，医护人员始终保持着友善的态度，同时为患者展开健康宣教，并且与患者进行积极地沟通，进行相应心理疏导，使患者积极应对康复治疗。本次通过对比性研究发现，ERAS 理念联合递进性健康教育对于患者术后康复效果较好，但本次研究课题设计和试验偏倚控制等中存在不足，且随访观察时间较短，仍需今后改进，以弥补此不足。

综上所述，ERAS 理念结合递进性健康教育能够有效改善老年髋部骨折患者术后髋关节功能，减轻术后疼痛感，降低不良反应发生率，满意度较高，康复效果较好，具有一定的临床应用意义。