降阶梯思维方式护理在老年多发伤患者急救中的应用效果评价

顾纪芳，贾茹，魏怡芸

1.上海交通大学医学院附属第九人民医院血液科,上海201999；2.上海交通大学医学院附属新华医院儿呼吸内科，上海200092

多发伤是指同一机械外力作用下，导致人体同时或相继遭受2 个及以上解剖部位或器官的损伤，并其中有1 个部位危及患者生命的创伤[1]。多发伤患者多数伤情重，致残和致死率均较高，因此提高急救水平对挽救患者生命与生存质量至关重要[2-3]。外伤是导致老年人死亡的第五大常见原因，老年人的生理特殊性，机体免疫力均较弱，机体严重损伤后很容易危及生命[4]。老年患者出现多发伤后，及时采取最有效的急救干预措施，以提高生存率，减少并发症，改善患者预后，这是当前研究的关键[5]。降阶梯思维方式护理是指在限定的时间内对患者病情进行快速评估，并准确判断病情，根据轻重缓急对患者可能存在的致命性问题及引起病情危急的相关因素采取有效预见性急救护理措施[6-7]，其目的在于紧急处理主要致命性因素，确保患者生命安全，从而提高急救质量[8]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—2021年2月上海第九人民医院急诊入院治疗的120 例老年多发伤患者，采用便利抽样法分为观察组(n=60）和对照组(n=60）。利用简明损伤定级表-损伤严重程度得分（abbreviated injury scale-injury severity score,AIS-ISS）[9]评价伤情并进行损伤定级。观察组中男31 例，女29 例，年龄62～83 岁，平均年龄（73.7±5.7）岁；AIS-ISS 伤情评分16～75 分，平均（34.91±10.20）分；致伤原因：车祸伤25 例，跌倒伤18 例，挤压伤12 例，其他5 例；损伤部位累及四肢、颅脑、脊柱、胸腹及骨盆等。对照组中男32 例，女28 例，年龄64～81 岁，平均年龄（73.5±5.4）岁；AIS-ISS 伤情评分16～75 分，平均（34.87±10.19）分；致伤原因：车祸伤29 例，跌倒伤18 例，挤压伤11 例，其他2 例。2 组性别比例、年龄、致伤原因和入院AIS-ISS 伤情评分等比较，差异均无统计学意义(>0.05)，具有可比性。本研究获得上海交通大学医学院附属第九人民医院伦理委员会批准。

1.2 纳入和排除标准纳入标准：（1）符合多发伤的诊断标准[9]，AIS-ISS 伤情评分≥16 分，≥2 个解剖部位或器官创伤，且至少有1 个部位的创伤危及生命；（2）年龄≥60 岁；（3）创伤发生距急救时间短于24h；（4）近1 个月内无手术史；（5）签署知情同意书。符合上述全部标准的病例纳入本研究。排除标准：（1）经过外院处理；（2）既往有严重心肺功能不全；（3）抢救过程中家属要求放弃治疗。具备上述任意1 项标准的病例不纳入本研究。

1.3 方法老年患者多发伤诊疗中，急诊医生运用降阶梯思维方式伤情判断，根据病情轻重缓急进行急救处理。生命体征稳定后，根据外伤部位及程度进行保守或手术治疗。医护协同救治过程中，对照组接受传统的临床经验思维方式护理干预：分诊护士接诊老年多发伤患者时用抢救车推入抢救室并开启绿色通道，按照VIPC 抢救程序实施，同时监测各项生理体征，预防创伤性休克等。观察组接受降阶梯思维方式护理，具体有：（1）分诊：护士从急救车搬运时开始对患者进行病情的全面评估，判断有无致命伤或潜在隐匿伤，按照气道、呼吸、循环和神经功能障碍等严重程度并结合老年严重多发伤的特点对患者进行伤情分级。对于高度怀疑如颈椎损伤、颅内或腹腔出血等伤情立刻配合医生进行预见性处理，避免二次损伤。（2）急救护理干预：①存在或潜在致命危险患者，包括心跳骤停、呼吸道梗阻、腹部实质性脏器出血和脑疝等伤情，优先解除危及生命危险的情况后进行后续处理，遵循“抢救生命第一，保护功能第二”的原则实施抢救。②对暂无生命危险的患者进一步诊治和病情观察。老年严重多发伤患者止血功能差，休克发生率较高，重点查看患者生命体征、血氧和意识状态。患者一旦意识障碍加重或疑似有活动性出血，立刻做好术前准备。③普通急诊患者，按急诊诊疗常规进行处理。（3）再次评估：待患者病情稳定后对其再次全面评估，避免漏诊，尽早发现可能存在的并发症并进行干预。

1.4 观察指标与方法（1）急诊救治的时间：包括预检分诊评估的时间、预警的时间（患者急诊接诊至拟诊为颅内、腹腔出血、颈椎损伤等时间）和急救的时间（急诊接诊至转入住院或手术的时间）。（2）急救效果：计算2 组患者的存活率、并发症的发生率和住院后的死亡率。（3）急救满意度：患者或家属通过填写本院自制的满意度调查表来进行满意度测评，该问卷Cronbach's 为0.809，具有较好的信度，内容包含对院内外无缝衔接、急救的时间、质量、转运情况、医护人文关怀和绿色通道等满意度，满分100 分。最后得分分成四个维度：非常满意为95～100 分，较满意为85～94 分，一般为75～84 分，不满意为<75 分。急救满意度=（非常满意例数+较满意例数）/总例数×100%。

1.5 统计学分析采用SPSS20.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用 检验；计数资料用例数和百分率表示，采用2检验。<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者救治相关时间比较 观察组患者急诊预检分诊评估的时间、急救的时间、预警的时间均明显少于对照组（<0.01）。见表1。

表1 2 组急诊分诊评估时间、急诊救治时间及预警时间比较（±s，min）

表1 2 组急诊分诊评估时间、急诊救治时间及预警时间比较（±s，min）

注：与对照组比较，△<0.01

组别分诊评估时间急救时间预警时间观察组(n=60）对照组(n=60）10.26±1.46△15.99±2.37 32.46±5.23△45.90±6.79 5.37±1.23△22.98±4.78

2.2 2 组患者急救效果比较 观察组存活率高于对照组，并发症发生率及死亡率均低于对照组（<0.05）。见表2。

表2 2 组救治后存活率、并发症及死亡率比较[例数（%）]

2.3 2 组急救满意度比较观察组自制满意度调查表中急救满意度高于对照组，差异有统计学意义（<0.05）。见表3。

表3 2 组急救满意度情况[例数(%)]

3 讨论

急诊抢救时间要求极高，在询问病史和体格检查上的纰漏都可能延误抢救时间[10]。老年多发伤患者因其症状缺乏特异性和病情复杂，要求医护人员做到精准判断和有效干预[11]。本研究通过比较2 种思维诊疗方式，结果显示观察组预检分诊评估的时间、急救的时间、预警时间均少于对照组，提示在预检分诊环节运用降阶梯思维可迅速判断患者缓急[12-13]，帮助医护人员提早预警，减少损伤的危险。分析原因在于医护人员运用降阶梯思维后能保障患者生命安全的同时获取关键信息，在最短时间内给予精准治疗及护理，争取救治时间[14-15]。

有研究表明，老年创伤失血性休克患者伤情常具有隐匿性、变化快和进展快，急性失血是外伤首要的可预防性死因[16]。对于机体免疫力低下的老年患者而言，机体严重损伤后很容易危及生命。本研究应用降阶梯思维方式对老年多发伤患者进行预见性干预，有效提高急救成功率，降低并发症发生率及死亡率。分析其原因，可能有：老年患者难以辨别脑组织萎缩症状与伤后早期脑出血症状，易因判断不当疏忽脑疝；部分老年多发伤患者因缺乏颅脑、颈椎、躯体和神经损伤一系列评估，在搬运过程中造成二次损伤；一些老年患者骨质脆弱，伤后易发生多发性骨折造成出血性休克，增加救治难度。运用降阶梯思维，可预见性地协助医生对患者实施护理干预，及时发现患者可能存在的致命伤或潜在风险。

本研究显示观察组急救满意度高于对照组，提示创建快捷高效急诊多发伤的救治流程可提高急救满意度。原因在于，降阶梯思维方式有助于医护人员的救治更及时可行，遵循“高效”、“及时”、“准确”和“快速”的抢救程序，不遗漏任何可疑体征，形成专业的救治通道，提升患者及其家属对医护人员的信赖度，利于取得较高的急救满意度[17]。

综上，降阶梯思维方式护理可有效缩短老年多发伤患者的预检分诊评估时间、救治时间和预警时间，有效提高患者的急救成功率，降低患者的并发症发生率及死亡率。在老年多发伤急诊抢救环节中，降阶梯思维方式的重视是护士前瞻性思维的体现；合理应用可提高急诊护士预见性护理能力和急救护理时效性，缩短急诊重症患者的抢救时间，是急诊护士亟需掌握的专业核心能力，对提高急救护理专业质量具有重要的意义。