降钙素原及其清除率对预测急诊监护室老年脓毒症患者预后的价值

沈燕，金晨莺，李敏，宣小宏，王光耀

同济大学附属东方医院急诊内科，上海200123

脓毒症（sepsis）是机体对感染的异常反应并导致危及生命的器官功能障碍，其病死率可达40%～50%[1]。因此及早监测评估脓毒症患者的病情，采取有效治疗措施对临床诊治有重大意义。研究[2]发现，脓毒症相关的生物标志物有180 余种，降钙素原（procalcitonin，PCT）是其中一种糖蛋白，参与脓毒症的病理生理过程，已被国际指南推荐，作为脓毒症判断的附属指标，但研究认为初始的PCT 绝对值对判断预后的意义有限，而降钙素原清除率（procalcitonin clearance，PCTc）评估脓毒症预后的研究较少[3]，本研究通过动态监测老年脓毒症患者入住急诊重症监护室（emergency intensive care unit，EICU）第1 天、3天、7 天血清PCT 的浓度及其清除率，以探讨其在判断脓毒症患者预后中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月—2021年2月同济大学附属东方医院符合纳入标准的146 例EICU的老年脓毒症患者，根据28 d 生存情况分为存活组（77例，年龄60～84 岁）和死亡组（69 例，年龄66～88岁）。

1.2 诊断标准 (1) 根据2016年脓毒症国际共识会议[4]，脓毒症是机体对各种感染的异常反应，并导致的危及生命的器官功能障碍；(2) 在临床工作中，感染+SOFA[5]评分≥2；(3) 脓毒症休克则是脓毒症的一个特殊亚型，表现为经过积极补液扩容仍需使用血管活性药物来维持平均压65 mmHg 以上，或者动脉血乳酸大于2 mmoL/l，伴有严重的循环障碍及细胞功能代谢异常。

1.3 纳入和排除标准 纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）入住ICU 超过72 h 的脓毒症患者。满足以上标准的病例纳入本研究。排除标准：（1）合并有艾滋病感染、风湿结缔组织疾病、恶性肿瘤及精神病；（2）需要进行血液透析者；（3）需要长期使用糖皮质激素或服用免疫抑制剂，未能按规定进行相关指标检测。具备以上任意1 项标准的病例不纳入本研究。

1.4 方法 患者都遵守中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）的治疗原[5]则。常规治疗包括采取积极液体复苏、感染源控制和抗感染治疗、器官功能支持、机械通气和营养支持等常规综合治疗。

1.4.1 临床资料收集查阅病历信息，记录患者生命体征(体温、心率、血压、血氧饱和度等)，常见的实验室检测指标(血常规、生化等) 及相关的APACHE II 评分[5]、SOFA 评分[5]，28 天病死率等考核评价指标[6]。入组的患者入院24 h 内，第3、第7 天分别检测患者的血清PCT 浓度数值，并计算出相应的PCTc。PCTc n，n 代表第n 天。PCTc n= (初始血清PCT 值-第n 天测定PCT 值) ／初始血清PCT 值×100%。纳入患者在确诊脓毒症后给予APACHE II评分和SOFA评分。样本均采用双抗体夹心免疫发光法检测(生物梅里埃公司的MiniVIDAS 分析仪)。

1.5 统计学分析采用SPSS 20.0 软件和GraphPad Prism7.0 进行数据处理。计量资料进行正态性检验(Kolmogorov-Smirnov One-Sample Test，K-S test)。正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示。非正态分布的计量资料采用应用中位数（四分位数）[M(QL,QU)]表示。根据脓毒症患者存活或死亡的转归，选取有意义的指标绘制受试者的工作特征(receiver operator characteristic，ROC) 曲线，分别计算各个指标的ROC 曲线下面积<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般临床资料比较见表1。

表1 一般临床资料比较

2.2 2 组PCT 值比较 2 组间1 d、3 d PCT 值差异均无统计学意义（>0.05），死亡组的PCT 值明显高于存活组（<0.05）。存活组7 d 的PCT 较1 d、3 d 明显下降，表明随治疗时间的延长明显下降（<0.01）；而在死亡组中1 d、3 d、7 d 的PCT 值保持较高水平（<0.05）。见表2。

表2 不同预后两组脓毒症患者各时间点血清PCT 水平变化比较(M(QL，OU)

2.3 2 组PCTc 值比较降钙素原清除率（PCTc）在存活组中维持高水平，并随治疗时间的延长而升高（<0.01）；3 d 和7 d 时PCTc 均明显高于死亡组（<0.05、<0.01）。见表3。

表3 不同预后2 组脓毒症患者确诊后各时间点血清PCTc 变化比较[M(QL，Qu))

2.4 常用指标对老年脓毒症患者预后评估的ROC 曲线分析 相对于PCT，APACHE II 评分及SOFA 评分对预后的判断价值更大(<0.05)。PCT、APACHE II 评分及SOFA 评分对脓毒症患者预后评估的ROC 曲线分析：确诊后7d 的PCT、24 h 内APACHE II 评分及SOFA 评分对脓毒症患者预后预测价值最高，敏感度和特异度也最高。见表4 和图1。

图1 常用指标对预后的判断

表4 常用指标对预后的判断

2.5 PCTc、APACHE II 及SOFA 评分对预后的判断从第3 天开始，PCTc对患者预后的判断价值与APACHE II 和SOFA 评分差异无统计学意义（>0.05）。见表5及图2。

表5 APACHE II，SOFA 评分及PCTc 对预后的ROC 曲线分析

图2 APACHE II、SOFA 评分及PCTc 对预后判断的ROC 曲线

3 讨论

脓毒症及脓毒症休克是ICU 的主要病种之一，近几年来研究显示脓毒症发生率及死亡率均在不断上升。

降钙素原(PCT)[7]由甲状腺C 细胞产生并分泌，是一种诊断脓毒症、判断病情严重程度的指标[8]。Assicot 等[10]研究初次提出PCT 与脓毒症相关[9]。但Tang 等通过Meta 分析显示PCT 对脓毒症诊断价值很低。Chen 等[11]对84 例脓毒性休克患者进行多因素Logistic 回归分析发现血清PCT 浓度与28d 死亡率无显著相关性。现阶段APACHE II 评分和SOFA 评分系统被作为脓毒症患者的病情评估、疗效及预后判断的参考指标[12-13]。由于PCT 在病情判断及预后评估的结论不统一，所以本研究通过对146 例急诊ICU 老年脓毒症患者的临床数据资料进行回顾性研究，发现第7天PCT 值可以作为急诊ICU 老年脓毒症患者预后判断的一个良好指标。第7 天PCT 清除率是导致老年严重脓毒症/脓毒性休克患者28d死亡的独立危险因素之一，可以作为急诊ICU 老年脓毒症患者预后判断的一个良好指标，其效价与常用评价预后评分系统如APACHEII 或SOFA 的效价相当。Magrini 等[14]对261例感染患者进行的一项前瞻性、观察性研究发现：PCT下降>28%的脓毒症患者比PCT 下降<28%的脓毒症患者病死率明显降低(<0.004)，故本研究得出早期PCTc 对预后的预测价值更优越，PCT 及PCTc 可以评估脓毒症患者的预后。此外虽然第3 天与7 天PCTc对脓毒症患者预后都具有一定预测价值，但第7 天PCTc 是较为准确的评估指标。

本次的研究虽取得了初步的结果，但需要进一步更深入的研究。此外，受限于患者样本量不多，还无法进行大样本验证，下一步研究应扩大样本量对本研究进行完善，进一步探索为判断脓毒症预后提供一定的理论基础，为临床上推广使用PCT 及PCTc 来评估脓毒症患者的预后提供依据。