缺血性卒中患者颈动脉硬化斑块稳定性与血清PAPP-A及预后的相关性

姚 静,叶显俊，汤其强

脑卒中在我国的发病率及病死率居高不下，缺血性脑卒中是最常见的类型，而缺血性脑卒中的发生常取决于粥样硬化斑块的稳定性。妊娠相关血浆蛋白A(pregnancy-associated protein-a, PAPP-A)最早用于妊娠的早期筛查，近年来研究表明PAPP-A以多种途径参与动脉粥样硬化斑块的去稳定化和破裂，目前已被建议作为识别冠状动脉不稳定斑块的标志物，但对于颈动脉斑块的研究尚少。该研究主要分析缺血性脑卒中患者新型血清标志物PAPP-A水平与颈动脉斑块不稳定性的关系，并对患者随访1年，通过患者美国国立卫生研究院脑卒中评分(National Insititutes of Health stroke scale，NIHSS)及日常生活活动能力评分(activity of daily living scale，ADL)的变化，探讨其对患者预后的评估价值。

1 材料与方法

1.1 病例资料

选择2017年11月至2019年2月于我院就诊的缺血性脑卒中患者84例，根据颈动脉彩超结果分为稳定斑块组(42例，男女各21例)，年龄38～85(65.17±11.17)岁；不稳定斑块组(42例，男女各21例)，年龄29～84(65.26±11.50)岁。各组性别、年龄等一般资料差异无统计学意义 (表1)。

1.2 纳入及排除标准

缺血性脑卒中患者均经头颅CT/MRI确诊，符合《中国脑血管疾病分类2015》的诊断标准。排除以下标准：① 出血性脑卒中；② 有明确栓子来源的脑栓塞，包括感染性心内膜炎、心房纤颤、空气、脂肪及癌细胞栓塞等；③ 合并有急性冠脉综合征或周围血管性疾病；④ 3个月内受到严重创伤和经历大型手术；⑤ 合并有恶性肿瘤、严重感染、自身免疫性疾病；⑥ 合并有严重的心、肝、肾、血液系统疾病；⑦ 妊娠及服用雌激素等。

1.3 检测方法

抽取84例患者清晨空腹静脉血3 ml，保存于非抗凝管内，血液标本在采集后4 h内3 000 r/min离心10 min，收集上清液，置于-80 ℃冰箱保存。检测血清PAPP-A水平。PAPP-A采用武汉基因美公司提供的PAPP-A定量检测试剂盒(ELISA)，生产批号为GR201808-1，操作均严格按照厂家提供的说明书进行操作。三酰甘油、尿酸、空腹血糖等常规生化指标均由检验科采用全自动生化分析仪检测。

1.4 颈动脉斑块超声检查

采用具有超微血流成像技术(superb microvasular imaging，SMI)的彩色超声诊断仪(TOSHIBA Apllo500)，探头频率(4～9)MHz。患者取仰卧位，头部稍向后仰，颈部放松偏向检查对侧，首先常规超声沿颈动脉走行，自下向上做连续纵、横切面扫查，重点观察有无斑块(内-中膜厚度≥1.5 mm为斑块)，记录斑块的位置、大小、回声，并于颈动脉横切面测量斑块最大厚度。每条颈动脉选择一个斑块进行评估，若为多发斑块，则选取颈总-颈内动脉移行部最大斑块。于二维声像图上找到斑块清晰处启动SMI模式，调节取样框大小，使流速为(1.3～1.5)cm/s，稳定滑动探头扫查，多切面观察斑块内新生血管情况，记录斑块内新生血管位置及数量。新生血管为斑块内点状、短线或条状强回声，但需多切面对比常规超声图像排除斑块内钙化回声。超微血流成像检测结果分为4个等级，0级表示斑块内无新生血管出现，1级代表新生血管集中在肩部，在基底部和肩部存在新生血管为2级，3级斑块新生血管存在的位置分布最广最密集。0、1级考虑为稳定性斑块，2、3级考虑为不稳定性斑块。

1.5 随访

对84例患者出院后随访1年,在治疗前、治疗后4周及治疗后1年分别进行NIHSS及ADL评分，并记录终点事件结果。

2 结果

2.1 基本情况

稳定斑块组和不稳定斑块组的年龄、性别的例数、高血压病史、糖尿病史、高脂血症病史的比例、血糖、三酰甘油、胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、同型半胱氨酸的水平均无明显差异;两组的PAPP-A及尿酸的水平差异有统计学意义(

P

<0.05)。见表1。

表1 影响颈动脉斑块不稳定性的单因素分析

2.2 影响颈动脉斑块不稳定性的因素分析

基于以上单因素筛查出来的2个可疑的影响因素PAPP-A和尿酸，用二元logistic回归分析，进一步探索PAPP-A、尿酸与颈动脉斑块不稳定性的因果关系。见表2。

表2 PAPP-A、尿酸与颈动脉斑块不稳定性的二元logistic回归分析

从以上的logistic分析结果可以得出如下结论：PAPP-A是颈动脉斑块不稳定性的独立危险因素，

P

=0.004。并且用PAPP-A这个因素对患者颈动脉斑块的不稳定性进行预测，预测的准确率为77.4%，准确率较好，意味着以上的运算结论具有较好的实践应用价值。

2.3 血清PAPP-A水平对颈动脉易损斑块的诊断预测价值

从下面的ROC曲线图可以初步判断：PAPP-A诊断不稳定斑块组的曲线下面积(area under the curve，AUC)为0.811(0.719 ～ 0.903),最大约等指数为0.524，其对应的PAPP-A的值为0.138，由此可知，0.138为临界点，大于该值可以判断为不稳定斑块，敏感度为59.5%，特异性为92.9%，该点的敏感度一般，但是特异性非常高。

图1 血清PAPP-A水平对颈动脉易损斑块的诊断预测价值

2.4 颈动脉斑块稳定组与不稳定组治疗前后NIHSS和ADL的变化

2

.

4

.

1

缺血性脑卒中患者的NIHSS评分 稳定斑块组和不稳定斑块组在治疗前、治疗后4周与治疗后1年的NIHSS评分情况见表3。

表3 缺血性脑卒中患者治疗前后NIHSS及ADL评分的描述性统计分析(n=42)

表3给出了2组患者在治疗前后3个时间点的NIHSS评分数值，对上表中的数据选择重复测量的方差进行统计学分析显示，时间点效应差异有统计学意义[

F

=8.344，

P

=0.001]，意味着NIHSS评分随着时间出现了变化；其次，分组可以影响NIHSS评分[

F

=7.051，

P

=0.01]，不稳定斑块组的NIHSS评分明显高于稳定斑块组，说明不稳定斑块组的预后更差(图2)；但是时间点 与分组的交互效应差异无统计学意义[

F

=2.747，

P

=0.07],意味着脑卒中患者在治疗前后NIHSS评分的走势与分组无关。

图2 NIHSS评分在脑卒中患者治疗前后的变化趋势

2

.

4

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2

缺血性脑卒中患者的ADL评分分析 稳定斑块组和不稳定斑块组在治疗前、治疗后4周与治疗后1年的ADL评分如表3所示。对上表选择重复测量的方差进行统计学分析显示，时间点效应差异有统计学意义[

F

=4.023，

P

=0.022]，意味着ADL评分随着时间出现了变化；但是分组不能影响脑卒中患者的ADL评分[

F

=3.045，

P

=0.085]，说明稳定斑块组和不稳定斑块组患者的ADL评分差异无统计学意义。

图3 ADL评分在脑卒中患者治疗前后的变化趋势

2.5 终点事件

随访1年内两组患者终点事件发生情况，84例患者中发生主要终点事件9例，均为缺血性脑卒中，出血性脑卒中及脑血管性死亡0例。影响终点事件发生的单因素分析见表4。

表4 影响终点事件发生的单因素分析

3 讨论

缺血性脑卒中的发生常取决于粥样硬化斑块的稳定性。近年来，诸多学者研究缺血性脑卒中相关血清标志物，如超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor -α，TNF-α)、氧化型低密度脂蛋白(oxidized low density lipoprotein，ox-LDL)、可溶性白细胞分化抗原40配体(soluble cluster of differentiation 40 ligand，sCD40L)、基质金属蛋白酶(matrix metallop roteinases，MMPs)以及PAPP-A等。它们在缺血性脑卒中的超早期诊断、病因学分型、预后评估、鉴别诊断以及二级预防等方面发挥着越来越重要的作用，在药物研发、脑卒中筛查及防控工程方面亦发挥着重要的推动作用。

PAPP-A在1973年首次于胎盘中发现，早期被用于胚胎时期诊断胎儿畸形及孕妇先兆子痫。它由胎盘合体滋养层细胞合成, 也可由其他细胞产生, 如成纤维细胞、血管平滑肌细胞等,属于基质金属蛋白酶超家族成员。Brügger-andersen et al对急性心肌梗死尸体解剖过程中发现PAPP-A在动脉粥样硬化形成及斑块排列中大量表达。Iversen et al在 对 动 脉 粥 样 硬 化 组 及 健 康 对 照 组PAPP-A差异研究中发现：PAPP-A主要通过胰岛素样生长因子(insulin-like growth factor，IGF)作用改变动脉粥样硬化细胞外基质，导致易损斑块薄纤维帽破裂，PAPP-A水平越高，动脉斑块越不稳定，越易破裂和脱落，提示PAPP-A与动脉斑块不稳定性相关。PAPP-A可能通过以下途径导致动脉粥样硬化形成及斑块破裂：①特异性降解IGF结合蛋白4、5，释放 IGF，激活胰岛素样生长因子(IGF)受体及信号转导通路，使斑块去稳定化；②促进内皮细胞合成分泌内皮素-1, 抑制一氧化氮合成, 导致内皮功能紊乱、血管收缩和舒张功能障碍，使斑块去稳定化；③介导炎症反应，使斑块去稳定化。血清 PAPP-A 可用于判断是否发生急性缺血性脑血管病及判断急性缺血性脑血管病预后。

斑块内新生血管与易损性动脉粥样硬化斑块存在显著一致性。斑块易损性的一个重要特征是斑块内新生血管形成，这与新生血管破裂，出血和炎症风险增高有关。临床评估血管斑块的稳定性，通常采用超声造影(contrast enhanced ultrasound, CEUS)和计算机断层摄影术血管造影(computed tomography angiography，CTA)等检查。一项针对有症状动脉粥样硬化斑块的超声造影研究发现微栓塞信号(即流入血液的小栓子)与斑块内新生血管形成正相关。由于斑块内新生血管是由简单内皮细胞围成的管道，周围缺乏结缔组织及基底膜支撑，血管脆性大，易破裂出血，从而引发缺血性脑卒中事件。而且斑块新生血管数量与临床表现密切相关，危险性越高的病变，新生血管形成的密度越大。本实验中采用的SMI是一种创新的血管成像技术，通过自适应的计算方法，将低速血流的多普勒信号同组织运动产生的多普勒信号区别开来，在不使用造影剂的情况下可以实现低流速细小血管的清晰显示。国内有报道对SMI 和CEUS检测的新生血管分级情况分析，可看出 SMI 与 CEUS 评价斑块内新生血管有较好的一致性，提示 SMI 技术可用来检测颈动脉斑块内新生血管情况，可作为评价颈动脉斑块稳定性的一种参考手段。

本研究结果显示，颈动脉不稳定斑块组血清 PAPP-A水平显著高于稳定斑块组(

P

<0.01)，不稳定斑块组的NIHSS评分明显高于稳定斑块组，说明不稳定斑块组的预后更差，此与相关研究结果是一致的。本研究ADL评分两组并无统计学差异，考虑ADL评分受患者年龄、职业、文化程度、经济能力及营养状况等多重影响，导致其与预后差异无统计学意义。对于不稳定斑块的诊断价值目前仍然存在不同意见，有相关研究显示PAPP-A可以反映冠状动脉粥样硬化斑块的稳定性，并且可以预测急性冠脉综合征的发生，本研究中血清PAPP-A水平对于颈动脉不稳定斑块诊断评估有较高的诊断价值。另外卒中的复发也是临床需要关注的问题，通过影响卒中复发的单因素回归分析看出，血清PAPP-A能够预测卒中复发事件，可以作为一个良好的临床预测工具。

本研究应用超微血流成像技术显示斑块影像学特征对研究对象进行分组，具有无创、费用相对低廉等优点。血清PAPP-A 检测方法亦方便快捷，尤其适合无症状患者的早期诊断和筛查，以便能及时采取干预措施，减少脑梗死的发病率。研究的局限性在于样本量偏小，进一步尚需扩大样本量进行研究。

综上，本研究初步表明，测定 PAPP-A可作为判断颈动脉粥样斑块易损与否的指标，成为缺血性脑卒中早期诊断、判断预后及指导临床治疗的重要指标，为临床评估该病的发生发展提供更准确的依据。