复发性外阴阴道假丝酵母菌病的危险因素及阴道局部免疫状态分析

朱玉平，华 馥

(徐州医科大学淮安妇幼临床学院妇产科，江苏 淮安 223000)

外阴阴道假丝酵母菌病(vulvovaginal candidiasis，VVC)是妇科较为常见的下生殖道真菌感染性疾病。约5%～10%的VVC感染者经治疗后仍会反复发作，发展为复发性外阴阴道假丝酵母菌病(recurrent vulvovaginal candidiasis，RVVC)，主要表现为经治疗临床症状及体征消失、真菌学检查阴性后又出现VVC感染症状，且1年内发作次数≥4次[1]。RVVC的反复发作不仅会造成身体上的不适，还会干扰女性的情绪状态，降低生活质量，严重影响了妇女的身心健康[2]。然而，目前对RVVC的危险因素尚未定论，且较少有研究探讨RVVC患者阴道免疫环境的变化。因此，本研究旨在分析RVVC的可能危险因素，及RVVC患者阴道局部的免疫状态。

1资料与方法

1.1研究对象

选取2020年4月至2020年8月在徐州医科大学淮安妇幼临床学院就诊的RVVC患者30例作为RVVC组，选取同期就诊的VVC患者30例作为VVC组，及同期体检的健康妇女30例作为对照组。RVVC和VVC的诊断标准参照2004年中华妇产科学分会制定的《外阴阴道念珠菌病诊治规范(草案)》。研究对象的纳入标准为：①年龄介于18至50岁之间；②患者的临床资料完整；③患者知晓本次研究，并签署知情同意书。排除标准为：①妊娠期、哺乳期妇女；②患心、肝、肾等器质性疾病者；③因患有精神障碍类疾病而无法参与本研究者；④患有自身免疫力低下等疾病者；⑤一周内有性生活或阴道局部用药史者；⑥月经干净<3天。RVVC组的年龄为19～48岁，平均年龄为(34.12±3.81)岁；VVC组的年龄为18～49岁，平均年龄为(35.14±3.90)岁；对照组的年龄为20～46岁，平均年龄为(33.87±3.47)岁。三组患者的一般资料无显著统计学差异(P>0.05)，具有均衡可比性。

1.2研究方法

1.2.1检测方法

嘱患者排空小便后取截石位，使用一次性扩阴器充分显露宫颈，予以一次性无菌棉拭子取阴道后穹隆分泌物一份。采用酶联免疫吸附剂测定(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)检测样本中白介素2(interleukin 2，IL-2)、白介素10(interleukin 10，IL-10)、干扰素γ(interferon γ，IFN-γ)及免疫球蛋白E(immunoglobulin E，IgE)的浓度。ELISA试剂盒均购自南京立奥生物科技有限公司，货号11276905004。

1.2.2问卷调查

采用自制调查问卷，面对面收集所有纳入研究对象的相关资料，包括①基本信息：年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、婚姻状况、文化程度。②用药史：是否反复使用抗菌药、是否应用免疫抑制剂以及口服避孕药；③生活行为习惯：是否长期穿着不透气内裤、是否长期使用护垫、是否进行阴道灌洗、是否放置宫内节育器、居住地是否潮湿等；④精神状态：是否长期处于焦虑抑郁紧张状态；⑤疾病史：是否具有人工流产史、血糖控制是否满意；⑥性生活史：性伴侣是否具有相关症状、性生活频次。

1.3统计学方法

2结果

2.1 RVVC发病相关危险因素的单因素分析

组间比较结果显示，RVVC组、VVC组和对照组在反复使用抗菌药、应用免疫抑制剂、口服避孕药、长期使用护垫、长期穿着不透气内裤、行阴道灌洗、放置宫内节育器、居住地潮湿、长期焦虑抑郁紧张、具有人工流产史、血糖控制不满意、性生活频次≥1周/次以及性伴侣有具有相关症状等方面的分布具有显著统计学差异(χ2值介于6.48～30.25之间，P<0.05)，见表1。

表1 RVVC发病相关危险因素的单因素分析[n(%)]

2.2 RVVC发病相关危险因素的多因素分析

多因素Logistic回归分析显示，相比于VCC患者，反复使用抗菌药、应用免疫抑制剂、口服避孕药、长期使用护垫、长期穿着不透气内裤、行阴道灌洗、放置宫内节育器、居住地潮湿、长期焦虑抑郁紧张、具有人工流产史、血糖控制不满意、性生活频次≥1周/次以及性伴侣有具有相关症状是RVVC发病的独立危险因素(OR值介于1.34～36.18之间，P<0.05)，见表2。

表2 RVVC发病相关危险因素的多因素Logistic分析

2.3三组患者阴道分泌物中细胞因子及IgE水平的比较

三组间IL-2、IL-10、IFN-γ和IgE水平的分布存在显著统计学差异(F值分别为15.29、19.75、9.46、43.26，P<0.05)。事后多重检验结果显示，VVC组及RVVC组患者阴道分泌物中IL-2、IL-10、IFN-γ和IgE水平均显著高于对照组,RVVC组患者阴道分泌物中IL-2水平显著低于VVC组，但两组间IL-10、IFN-γ和IgE水平无显著差异，见表3。

表3 三组患者阴道分泌物中细胞因子及IgE水平的比较

3讨论

复发性外阴阴道假丝酵母菌病的病原体是假丝酵母菌，以白假丝酵母菌为主。白假丝酵母菌是一种机会性致病菌，会寄生在部分妇女的阴道内，但菌量较少。当机体免疫功能下降时，该菌繁殖到一定数目就会引起致病[3]。随着抗菌药物的广泛应用，耐真菌菌株的出现给RVVC的治疗带来了一定的困难。

3.1 RVVC发病的常见危险因素

RVVC的发生受广泛多因素的共同作用。本研究发现反复使用抗菌药、应用免疫抑制剂、口服避孕药、长期使用护垫、长期穿着不透气内裤、行阴道灌洗、放置宫内节育器、居住地潮湿、长期焦虑、抑郁、紧张、具有人工流产史、血糖控制不满意、性生活频次≥1周/次以及性伴侣具有相关症状均是RVVC发病的独立危险因素，该研究结论与其他研究较为一致[4]。

女性阴道微生态平衡由机体内分泌功能、阴道微生态环境及免疫功能等共同作用，而应用免疫抑制剂、口服避孕药及长期抑郁、焦虑、紧张等均会影响阴道局部免疫环境，增加假丝酵母菌的易感性。研究发现，长期使用免疫抑制剂会在一定程度上影响网状内皮系统的功能，导致细胞免疫功能减弱，加之VVC感染部位免疫细胞的趋化性减弱，进而引起VVC反复感染的发生[5]。口服避孕药不仅会影响机体免疫功能，还可能引起机体雌激素水平变化，进而促进假丝酵母菌繁殖及菌丝形成，且高水平雌激素会降低阴道局部pH值，导致阴道粘膜糖原富集，造成假丝酵母菌的反复感染[5-6]。长期穿着不透气内裤、使用护垫及潮湿的居住环境则为假丝酵母菌的生长繁殖提供了适宜的温度和湿度。另一方面，宫内节育器的使用则会增加微生物粘附和定植的机会，假丝酵母菌可能会在节育器表面形成生物膜，从而增加其耐药性，导致RVVC的病程反复[7]。此外，阴道灌洗和人工流产次数的增多也可能打破阴道局部的酸性环境，增加假丝酵母菌反复感染的几率。同时，血糖控制不满意、长期使用抗菌药物及长期抑郁焦虑紧张等因素也会影响阴道内微生态菌群及免疫调节功能，引起阴道内PH值上升，使假丝酵母菌定植繁殖，最终导致RVVC反复发生[8]。

3.2 RVVC患者阴道的局部免疫状态

研究表明，RVVC的发作还可能与个体阴道局部的免疫功能相关。在细胞免疫层面，本研究发现RVVC组妇女阴道分泌物中IL-2、IL-10及IFN-γ水平显著高于正常人群，而RVVC组IL-2水平显著低于VVC组。IFN-γ是Th1细胞产生的细胞因子，可激活巨噬细胞和中性粒细胞，使细胞进入抗真菌状态，从而使细胞内寄生菌感染的免疫杀伤作用加强[9]。本研究中VVC、RVVC患者阴道内IFN-γ水平明显升高，表明VVC及RVVC早期免疫反应可能是以Th1介导的细胞免疫为主。此外，IL-2是诱导Th0向Th1细胞分化的重要因子，可诱导B细胞产生IgM向IgG转变[10]，持续发挥抗感染的作用，从而发挥抗假丝酵母菌感染的作用[11]。本研究中RVVC组IL-2水平较VVC组更低，提示阴道对外来病原体的吞噬和杀灭作用下降，且阴道局部IgG水平继发性下降，造成阴道局部对毒力因子的中和能力下降，导致感染反复且顽固难愈。IL-10主要由T细胞产生，抑制Th0向Th1分化，并能抑制中性粒细胞和单核巨噬细胞的吞噬及杀伤能力[12]。本研究发现VVC、RVVC患者阴道分泌物中IL-10水平明显增高，提示RVVC患者阴道局部的细胞免疫紊乱，抑制了Th1细胞的增殖，同时抑制吞噬细胞免疫功能的发挥。在体液免疫层面，本研究发现，RVVC及VVC组妇女阴道分泌物中IgE的水平显著高于正常妇女。IgE介导Ⅰ型超敏反应。此前研究指出阴道免疫应答产生的特异性IgE抗体是反复发生RVVC的原因[13]。阴道接触过敏原后，与阴道粘膜上皮特异性IgE结合，会诱导肥大细胞去颗粒释放组织胺及其他炎症介质，进而可通过促进前列腺素E2的释放导致免疫抑制，促进假丝酵母菌的繁殖[14]。

综上所述，RVVC的发生受广泛多因素的共同作用。一方面，反复使用抗菌药、应用免疫抑制剂、口服避孕药、长期使用护垫、长期穿着不透气内裤、行阴道灌洗、放置宫内节育器、居住地潮湿、长期焦虑抑郁紧张、具有人工流产史、血糖控制不满意、性生活频次≥1周/次以及性伴侣有具有相关症状等因素是诱导RVVC发生的独立危险因素。另一方面，阴道局部免疫环境也会参与RVVC的发生过程。因此，建立良好的生活行为习惯，合理应用抗生素及免疫抑制剂，改善阴道内环境及局部免疫环境，充分发挥细胞因子的调节诱导功能，或可降低RVVC患者的复发概率，改善RVVC的治疗效果。