压力监测下导管射频消融与非压力导管射频消融治疗RVOT-VAs的疗效及安全性比较

李祚灵， 裴晓玲， 林 艳， 龙 娇， 杨 洋， 刘汉雄

(四川省成都市第三人民医院心内科导管室， 四川 成都 610000)

室性心律失常(ventricular arrhythmias，VAs)是起源于心室的心律紊乱，在人群中的患病率为0.4%～1.0%，其中约有80%的VAs起源于右室流出道(right ventricular outflow tract，RVOT)。研究发现，RVOT来源的VAs是左心室功能异常的独立危险因素，对于药物治疗无效的RVOT-VAs患者，射频消融术治疗可明显改善患者的临床症状[1]。尽管射频消融术在治疗RVOT-VAs方面具有良好疗效，但仍有部分患者消融成功率较低。压力监测消融导管的应用实现了消融过程中导管与心肌组织接触力的量化评估，可明显提高心房颤动消融治疗的疗效及安全性[2]。但当前有关压力监测下导管射频消融在RVOT-VAs中的应用研究较少。本研究初步探讨了压力监测下射频消融术治疗RVOT-VAs的临床疗效及安全性，并与非压力导管射频消融术比较，旨在为临床RVOT-VAs的治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2016年6月至2021年3月在本院拟接受射频消融治疗的RVOT-VAs患者309例为对象，简单随机分组法分为压力组(n=167)与非压力组(n=142)。纳入标准：①临床检查符合持续性室性心动过速(ventricular tachycardia，VT)或频发室性早搏(premature ventricular contraction，PVC)的诊断标准：动态心电图检查显示PVC负荷>10%或室性期前收缩>10000次/24h；心电图检查结果显示QRS波群形态符合ROVT起源的特征[3]；②患者性别不限，年龄≥18岁；③患者知情同意。排除标准：①合并其他恶性肿瘤患者；②存在严重器质性心脏病患者；③既往存在射频消融治疗史患者。两组患者性别、年龄、病程、基础疾病、左室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、合并持续性VT和室性期前收缩等一般临床资料比较无明显差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较

1.2方法： 术前停用抗心律失常药物，完善常规实验室检查，接受持续心电、血压及指脉氧监测，通过右室递增刺激或静脉滴注异丙肾上腺素、阿托品等诱发PVC或VT，之后进行导管射频消融术。患者接受2%利多卡因局麻，术中采用静脉芬太尼镇痛，完成右侧颈内动脉或左锁骨下静脉穿刺后，送入冠状静脉窦电极；Seldinger法穿刺右侧股静脉两次，送入心室电极，置入导丝，透视确认导丝位置后经导丝送入8.0F股动脉鞘或8.5F长鞘，经鞘管送入消融导管至右房。两组患者均采用盐水灌注消融模式，压力组患者送入ThermoCool SmartTouch压力监测消融导管，输出功率为25～35W，灌注流速为17～25mL/min，温度上限为43℃，压力范围为5～15g，消融时间内保持压力>4g；非压力组患者送入Navistar ThermoCool冷盐水灌注消融导管，输出功率为25～35W，灌注流速为17～25mL/min，温度上限为43℃。若消融放电后10s内PVC明显减少则判断消融有效，继续巩固放电5～8个点，各消融点放电时间为20～30s。于Carto3或Ensite系统下进行激动标测。所有手术均由同一团队两位医生完成。

1.3观察指标：①术中相关指标：比较两组患者的手术时间、消融放电时间、X线曝光时间和无效放电次数，以消融放电时间>10s，但VT或PVC未消失为无效放电。②手术消融率：比较两组患者术后即刻、3个月、6个月和12个月的消融成功率。其中即刻消融成功定义为：术后心电监测显示，至少30min无自发VT或PVC，各种心脏刺激均不能诱发VT或PVC。术后3个月、6个月和12个月消融成功定义为：随访期间无持续性VT或PVC发作，未服用任何抗心律失常药物。③术后并发症及复发情况：包括腹股沟血肿、动静脉瘘、血栓/栓塞、心脏压塞、冠状动脉损伤等，计算并发症总发生率。对患者进行为期12个月的随访，记录12个月内两组患者的复发率和再次消融率。

2 结 果

2.1两组患者手术指标比较：压力组患者的手术时间、消融放电时间和X线曝光时间明显短于对照组，无效放电次数明显少于对照组，差异比较有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者手术指标比较

2.2两组患者消融成功率比较：广义估计方程回归模型分析结果显示，压力组患者术后消融成功率明显高于非压力组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者消融成功率比较n(%)

2.3两组患者术后并发症发生情况比较：术后，压力组发生动静脉瘘2例，血栓/栓塞2例，并发症合计发生率为2.40%；非压力组发生腹股沟血肿2例，动静脉瘘3例，气胸2例，血栓/栓塞3例，心脏压塞1例，并发症合计发生率为7.75%。压力组术后并发症合计发生率明显低于非压力组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术后并发症发生情况比较n(%)

2.4两组患者术后复发率和再次消融率比较：压力组患者的复发率和再次消融率均低于非压力组(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者术后复发率和再次消融率比较n(%)

3 讨 论

3.1压力导管的应用可缩短RVOT-VAs患者射频消融治疗时间:在VAs治疗领域，尤其是来源于RVOT的VAs，射频消融术仍是临床的最佳选择，是各大指南推荐的有效治疗方案[4]。然而如何进一步提高射频消融治疗的近期及远期成功率，并保证手术的安全性，一直是临床研究热点。本研究发现，压力组患者的手术时间、消融放电时间和X线曝光时间明显短于对照组，无效放电次数明显少于对照组。压力导管的应用可为消融过程中提供实时准确的导管远端-心肌组织贴靠信息，一方面可避免无效压力下的消融，施术者无需花费时间评估电位的变化，从而减少无效放电次数，缩短消融放电时间；另一方面无需频繁使用X线以显示导管远端的位置，进而减少X线曝光时间[5]。因此，压力组的手术时间、消融放电时间和X线曝光时间更短。此外，压力监测消融下的消融点相对稀疏，单点消融时间更短，从而消融放电时间和手术时间也相应缩短[6]。

3.2压力导管的应用可提高RVOT-VAs患者射频消融成功率:射频消融手术的成功，依赖于射频消融导管与心肌组织的接触力，压力导管的应用可在提高消融成功率的同时，减少因接触力过高导致的相关并发症发生[7]。本研究结果显示，压力组患者术后消融成功率均高于非压力组，提示压力监测下导管射频消融可明显提高RVOT-VAs患者的消融成功率。一项有关Carto3系统指导下压力导管射频消融治疗VAs的研究发现，压力导管的消融成功率可达93.6%，认为接触压力与手术疗效关系密切，压力监测导管改变了以往依靠间接指标指导消融的局面，明显提高了消融成功率[8]。本研究结果也证实这一结论。与此同时，压力监测导管的应用保证了消融的连续性，导管远端与心肌组织的贴靠稳定性更高，进一步提高了消融成功率。

3.3压力监测下导管射频消融安全性较高:既往研究表明，消融过程中，若导管远端与心肌组织的接触力过高，极易发生心脏穿孔、心脏压塞等并发症[9,10]。本研究中压力组并发症总发生率、复发率和再次消融率均低于非压力组，提示压力监测下高功率导管射频消融不会增加患者并发症的发生风险，患者远期复发及再次消融情况更少，验证了压力导管的安全性。蒋靖波等[11]在RVOT-VAs患者的视频消融治疗中应用压力导管，发现压力导管组与非压力导管组的复发率及并发症发生率比较均未达到显著性差异，与本研究结果存在差异。可能与本研究的射频消融功率略高、平均消融时间更短有关。

综上所述，压力监测下导管射频消融在治疗RVOT-VAs方面具有良好的临床疗效，可明显缩短手术时间、消融放电时间和X线曝光时间，且术后并发症发生率及复发率较低，远期消融成功及安全性优于非压力导管射频消融。