重组人血小板生成素联合利妥昔单抗治疗免疫性血小板减少症疗效及对凝血功能和不良反应的影响

刘 丹， 符祥俊， 陈文婷， 孟 灿

(海南省人民医院/海南医学院附属海南医院血液内科， 海南 海口 570311)

原发免疫性血小板减少症(immune thrombocytopenia，ITP)是因机体自身免疫功能异常，血小板自身抗体或细胞毒性T淋巴细胞导致免疫介导的血小板破坏过多或巨核细胞生成障碍，造成患者血小板数量减少的获得性出血性疾病[1,2]。目前该病的治疗目的是一方面是阻止血小板过度破坏，一方面是促进血小板生成，从而提升并维持血小板计数(blood platelet，PLT)在安全范围内，一线治疗为糖皮质激素治疗，但约11%～35%为难治性ITP，患者体内存在血小板特异性抗体，单核-巨噬细胞系统遭到破坏造成血小板减少，激素治疗疗效差，还有部分患者停药后复发，仍需采取二线药物治疗[3]。重组人血小板生成素(recombinant human thrombopoietin，rhTPO)、利妥昔单抗治疗均为成人ITP的二线治疗药物，二者作用互补、作用时间窗互补，联合治疗或可进一步提高疗效，但目前研究较少[4]。本研究分析rhTPO联合治疗激素治疗无效或复发的成人IPT的疗效，供临床参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：研究对象为我院2016.6～2020.6收治的198例ITP患者。纳入标准：以《成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识(2016年版)》[5]为诊断依据：排除自身免疫性疾病、甲状腺疾病、骨髓增生异常、感染等引起的等继发性血小板减少症，或药物诱导、妊娠等其他原因引起的血小板减少，至少2次血常规检查显示PLT减少而血细胞形态无异常，骨髓检查显示巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍；年龄>18岁；病程>3个月；经标准糖皮质激素治疗方案初治4周后无效或治疗有效而复发，不宜或不接受切脾术，或切脾术后无效或切脾治疗有效后复发；临床资料完整且或获得利妥昔单抗治疗后12周的完整随访。排除标准：入组前21d内接受过环磷酰胺、长春碱等其他二线ITP治疗；合并严重心脑血管疾病、恶性肿瘤等重疾；肝肾功能异常；有血栓病史；合并急性感染；妊娠或哺乳期女性。研究采用回顾性分析法，198例患者根据治疗方案差异分组，再进行倾向性评分匹配，获得一般资料均衡的对照组61例和研究组63例。研究获得医院伦理委员会批准。

1.2方法：①治疗方法：对照组患者给予利妥昔单抗注射液(Roche Diagnostics GmbH，注册证号S20160030，500 mg/50mL)静脉滴注，剂量为375 mg/m2，每周1次，于第1、8、15、22天滴注，共治疗4周。研究组患者应用rhTPO联合利妥昔单抗治疗，利妥昔单抗治疗同对照组，应用rhTPO(沈阳三生制药有限责任公司，国药准字S20050049，7500U/1mL)皮下注射，每次剂量为300U/kg，第1～14天每天应用1次，随后根据患者血小板计数水平降低给药频率每周1～3次，使PLT维持≥50×109L-1即可，第30天停药。两组患者治疗后均住院观察3周，出院后定期于门诊随访，治疗结束后每月随访1次，随访至利妥昔单抗治疗后第12周。②倾向性评分匹配：198例患者根据治疗方案分为对照组和研究组，通过logistics回归分析法分析患者一般资料，剔除一般资料不均衡的患者，最终获得对照组61例和研究组63例，匹配后的两组患者资料均衡可比(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.3观察指标：①临床疗效和起效时间：参照诊断标准[5]根据患者治疗后的PLT水平评价疗效：PLT≥100×109L-1且无出血判定为完全反应；PLT≥30×109L-1且较基础PLT增加2倍，无出血，判定为有效；PLT<30×109L-1或PLT较基础值增加未达2倍或有出血判定为无效；判定完全反应或有效时均至少检测2次，每次检测间隔≥7d；统计患者起效时间，起效时间为用药治疗后首次达到有效标准的时间；②血小板计数(PLT)变化；于治疗前及治疗1周、2周、4周、8周、12周检测患者PLT水平；③凝血功能：治疗前及治疗后，检测凝血指标部分活化凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)；④不良反应：治疗期间，统计患者有无发热、肌肉酸痛、血糖或血压升高、消化道溃疡等药物不良反应。

2 结 果

2.1两组患者临床疗效和起效时间比较：经治疗，研究组和对照组患者临床总有效率为68.85%和80.95%(P>0.05)，但研究组患者完全反应率显著高于对照组(P<0.05)，起效时间显著短于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者临床疗效和起效时间比较

2.2两组患者PLT变化情况比较：两组患者治疗1周、2周、4周、8周、12周的PLT水平较治疗前均提高(P<0.05)，且研究组治疗2周、4周、8周、12周的PLT水平均高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者PLT变化情况比较

2.3两组患者凝血功能比较：两组患者各项凝血指标组内治疗前后比较、组间比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 两组患者凝血功能比较

2.4两组患者不良反应情况比较：治疗期间，对照组和研究组患者不良反应发生率(19.67% vs 25.40%)比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组患者不良反应情况比较(n)

3 讨 论

ITP成年人年发病率为4.5/10万～9.5/10万，近年发病率呈明显增长趋势。该病发病机制复杂、多样化，迄今尚未完全明确，目前多数学者认为ITP发病与患者机体内自身抗体介导的血小板被单核巨噬细胞系统过度吞噬破坏有关，免疫异常是ITP的重要发病机制[6]。ITP主要临床表现为外周PLT减少，伴或不伴皮肤黏膜出血，尚无根治手段，通过一线治疗药物肾上腺糖皮质激素的治疗可提升并控制PLT水平恢复正常范围，但仍存在部分成人患者是激素治疗无效的或撤减困难病情反复，需要采取二线治疗[7]。

对于激素治疗无效的或撤减困难病情反复的ITP可应用免疫抑制剂、促血小板生成药物、抗CD20单克隆抗体等二线药物治疗，其中利妥昔单抗是能够靶向清除CD20+的B细胞的单克隆抗体，其通过抑制血小板自身抗体的分泌能够减少机体内的血小板破坏，属于非切脾的去B细胞方法[8]；此外，聂牧[9]等研究指出利妥昔单抗可通过调整T细胞功能减少血小板破坏，但其起效时间较长，或可考虑通过联合用药缩短起效时间。而从起效时间方面考虑，rhTPO通过基因重组技术获得，其药理作用与内源性血小板生成素相同，起效时间短，能够促进早期巨核细胞系祖细胞增殖分化，调节血小板生成的各个环节，促进血小板的生成，特异性提高血小板水平。还有动物实验[10]表明，rhTPO也能够改善免疫性血小板减少症小数的调节性T淋巴细胞功能，发挥免疫调节作用，使ITP患者停药后仍能保持PLT稳定。从上述研究已知的利妥昔单抗和rhTPO治疗ITP的作用机制和作用时间来看，前者减少血小板破坏、起效时间长，后者促进血小板生成、起效时间短，二者作用机制与作用时间能够优势互补。国内已有研究[11]证实，相较于利妥昔单抗治疗，利妥昔单抗联合rhTPO治疗难治性免疫性血小板减少症疗效更好，日本研究[12]也指出血小板受体激动剂和利妥昔单抗治疗ITP是安全有效的，具有较高临床应用价值，但目前二者联合治疗ITP的相关研究较少，仍需临床研究验证联合治疗方案的有效性与安全性。本研究回顾性分析分别以利妥昔单抗治疗、rhTPO联合利妥昔单抗治疗的ITP患者临床资料，结果显示，联合治疗的研究组患者与利妥昔单抗治疗的对照组患者临床治疗有效率无明显差异，但研究组患者完全反应率更高，起效时间更短，PLT水平改善更明显，说明ITP治疗中，rhTPO联合利妥昔单抗治疗的方案能够提升疗效、缩短疗程，在迅速提升PLT水平方面具有明显优势，这与两种药物的治疗机制与作用时间互补，联合治疗时可发挥协同增效作用有关。此外，ITP出血既与患者外周血小板的质和量有关，也与机体凝血机制障碍有关，评价ITP患者治疗过程中凝血功能的变化对防治患者出血症状具有重要意义。本研究中，两组患者治疗期间凝血指标APTT、PT、FIB水平均无明显变化，不良反应发生率无明显差异，表明rhTPO联合利妥昔单抗治疗ITP对凝血功能无不良影响，安全性较高。但本研究属于回顾性分析，纳入的样本量较少，仍存在一定局限性，有待扩大样本量开展前瞻随机多中心研究。

综上所述，rhTPO联合利妥昔单抗是治疗激素无效或复发性ITP有效且安全的联合方案，能够迅速提升PLT水平，不影响患者凝血功能，具有较高临床应用价值。