血清淀粉样蛋白A和同型半胱氨酸水平与皮质下缺血性血管病认知损害的关系

周华勇， 杨 旭， 张 翼， 肖 一， 季一飞

(四川省南充市中心医院/川北医学院第二临床学院神经内科， 四川 南充 637000)

皮质下缺血性血管病(subcortical ischemic vascular disease,SIVD)主要由小血管病变引起，好发于脑室周围、皮质下白质等脑白质区，随病情进展可出现小动脉闭塞及腔隙性梗死[1]。有报道称，SIVD患者中约44.5%合并认知损害(cognitive impairment,CI)，以执行功能受损为主要特点，影响患者生活质量，近年研究发现，炎症反应、氧化应激、血小板聚集等病理生理机制参与SIVD的病情进展，并与CI的发生密切相关[2]。血清淀粉样蛋白A(serum amyloid A,SAA)为主要来源于肝脏的急性时相蛋白，可反映机体炎症反应状况；同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)则可诱导内皮细胞炎症性损伤效应，增强机体氧化应激及炎症反应。本研究回顾性分析我院152例SIVD患者临床资料，以评估血清SAA、Hcy水平及颅内血流动力学对SIVD发生CI的诊断价值，为SIVD诊疗新靶点提供临床依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:回顾性分析2017年2月至2020年1月我院152例SIVD患者临床资料。纳入标准：年龄>50岁；符合Erkinjuntti[3]等提出的SIVD诊断标准：头颅MRI显示广泛脑室旁及深部白质高信号，或深部灰质多发性腔隙性梗死灶>5个及至少中度的白质高信号；资料完整。排除标准：合并分水岭梗死等其他原因造成的白质病变；合并甲状腺功能障碍等其他因素引起的CI；伴精神疾病史或视听障碍；酗酒、药物滥用、近期脑外伤、中枢神经系统感染史等脑损伤史；临床痴呆分级量表(CDR)[4]>2分(量表包含记忆力、定向力、判断及解决问题的能力、工作及社会交往能力、家庭生活及业余爱好、独立生活自理能力共6个方面内容，CDR总分0分为健康，0.5分为可疑痴呆，1分为轻度痴呆，2分为中度痴呆，3分为重度痴呆)。

1.2方法:根据《血管性认知功能损害的专家共识》[5]判断CI发生情况分组，患者主诉或知情人告知存在认知功能减退；日常生活能力量表(ADL)[6]评分<26分；CDR评分≥0.5分；简易精神状态检查(MMSE)[7]文盲评分<17分，小学文化<20分，初中及以上文化<24分；根据以上标准判断为CI，纳入CI组。CDR评分=0分，ADL评分<26分，其认知功能正常者纳入非CI组。并收集患者入院次日清晨空腹外周静脉血5～8mL，经3000r/min离心10min，获得血清样本，采用免疫散射比浊法(试剂盒由北京北方生物技术研究所生产)检测血清SAA水平；采用酶联免疫分析法(试剂由瑞典法玛西亚普强公司生产)检测血清Hcy水平；且行经颅多普勒(美国通用电气公司生产)检查颅内血流动力学，检测两侧大脑中动脉(middle cerebral artery,MCA)-搏动指数(pulsatility index,PI)、大脑前动脉(anterior cerebral artery,ACA)-PI，以两侧的平均值为最终结果。

2 结 果

2.1两组基线资料比较:152例SIVD患者CI组63例(41.45%)，非CI组89例(58.55%)；两组性别、年龄、吸烟史、饮酒史、高血压及脂代谢紊乱情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)；CI组受教育年限低于非CI组(P<0.05)，糖尿病患病率高于CI组(P<0.05)；见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2.2两组血清SAA、Hcy水平及颅内血流动力学指标比较:CI组血清SAA、Hcy水平及MCA-PI、ACA-PI指数均高于非CI组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者血清SAA Hcy水平及颅内血流动力学指标比较

2.3血清SAA、Hcy水平及MCA-PI、ACA-PI指数对SIVD发生CI的诊断价值:经ROC曲线分析，血清SAA、Hcy水平及MCA-PI、ACA-PI指数均对SIVD发生CI具有较高诊断价值(P<0.05)，见表3、图1。

图1 血清SAA、Hcy水平及MCA-PI、ACA-PI指数诊断SIVD发生CI的ROC曲线

表3 血清SAA Hcy水平及MCA-PI ACA-PI指数对SIVD发生CI的诊断价值

2.4SIVD发生CI的多因素分析:将受教育年限、糖尿病患病情况及血清SAA、Hcy水平及MCA-PI、ACA-PI指数带入Logistic回归模型，发现受教育年限<9年、糖尿病、SAA≥291.58mg/L、Hcy≥19.77μmoL/L、MCA-PI≥1.04、ACA-PI≥0.96均为影响SIVD发生CI的独立危险因素(P<0.05)，见表4。

表4 SIVD发生CI的多因素分析

3 讨 论

SIVD患者出现临床症状的原因主要受缺血性脑部损害的影响，导致前额叶-皮质下环路受损，引起工作记忆的执行控制能力受损，而影响语言、情绪、注意调节等多方面功能[8]。但并非所有SIVD患者均伴CI，且早期执行功能损害表现隐蔽，临床医师较难发现，故寻找客观、可重复性测量指标，以及时发现CI，也是临床待以解决的难题。

SAA作为一种急性时相蛋白，不仅能反映机体炎性水平，近年研究还发现，SAA的异常聚集还能通过磷脂酰肌醇3-激酶(PI3Ks)信号通路刺激神经胶质细胞，增加细胞因子表达，损害脑组织，加速认知功能损害[9]。本研究中，CI组血清SAA水平高于非CI组，血清SAA水平对SIVD发生CI具有较高诊断价值，其cut-off值为291.58mg/L，提示血清SAA水平在判断CI发生中具有重要作用。因此，对于SIVD患者，临床可监测其血清SAA水平，判断病情进展，及时发现CI发生风险。另外，Hcy产生的自由基能引起机体过氧化损伤，引起血管内皮细胞受损，诱发凝血系统紊乱，加剧脑缺血，使前额叶-皮质下环路进一步损伤[10]。近年报道称[11]，血清Hcy的升高与认知功能损害呈正相关。本研究也发现，CI组血清Hcy水平高于非CI组，血清Hcy水平对SIVD发生CI具有较高诊断价值，其cut-off值为19.77μmoL/L，与上述报道结果相近。且SAA≥291.58mg/L、Hcy≥19.77μmoL/L均为影响SIVD发生CI的独立危险因素，这也说明，血清SAA、Hcy水平可能参与CI的发生，临床应积极监测血清SAA、Hcy水平，以尽早发现CI，为临床及时治疗创造条件。

文献报道[12]，血管性CI的发生、发展与脑血流动力学密切相关，而SIVD主要发生于脑白质区，颈内动脉是脑白质区供血的责任血管，故颈内动脉血流动力学可能与SIVD患者CI发生、发展具有一定相关性。本研究结果也显示，CI组MCA-PI、ACA-PI指数均高于非CI组，MCA-PI、ACA-PI指数均对SIVD发生CI具有较高诊断价值，其cut-off值分别为1.04、0.96，且在≥cut-off值时，两指数均为影响SIVD发生CI的独立危险因素，提示颈内动脉分支MCA、ACA的PI指数对判断CI发生有利，与上述报道一致。推测该结果由以下2个因素引起：①MCA作为颈内动脉的主要分支，供血范围广，PI指数提高提示血管顺应性及弹性降低，血管阻力相对较高，缺血严重，前额叶-皮质下环路受损更严重，CI发生、发展更快；②ACA主要负责大脑半球内侧前3/4、额顶叶背侧上1/4皮质及皮质下白质血供，ACA-PI指数升高也提示该供血部位血管缺血较严重，更易发生CI。

此外，两组基线资料比较，显示CI组受教育年限低于非CI组，糖尿病患病率高于CI组，受教育年限<9年、糖尿病也是影响SIVD发生CI的独立危险因素，与胡丹[13]等研究结果一致。受教育程度较高者语言流畅度常较高，认知相关测量评分可获得较好结果；而糖尿病则能通过影响胰岛素信号及炎症、氧化应激途径，加剧脑组织损伤，而更易发生CI。因此，对于受教育程度偏低及伴糖尿病等基础疾病的SIVD患者，应警惕CI的发生，及时予以防控措施，以改善患者预后生存质量。

综上所述，血清SAA、Hcy与MCA-PI、ACA-PI指数检测能辅助临床诊断SIVD患者CI发生情况，教育程度及糖尿病等基线资料也与CI的发生密切相关，临床可积极监测上述指标，以综合判断SIVD的病情发展。