PBL结合OSCE在呼吸内科临床见习教学中的应用

周云霞 宋云华

[摘           要]  OSCE（Objective Structured Clinical Examination），也就是客观结构化临床技能考试，这是一种国际上较为流行的对临床医学生、低年医生进行临床能力考核的方法。PBL（Problem-Based Learning method）教学法，是一套创设学习情境的教学方法，是指问题式学习或者项目式学习的教学方法，最早起源于20世纪50年代的医学教育，PBL教学法是以问题为导向的教学方法，是基于现实世界的以学生为中心的教学方法。OSCE和PBL教学模式各有自己的优点以及缺点，过往的文献研究单独比较OSCE教学法和/或PBL教学法与传统教学法的差异，但还没有发现综合比较OSCE、PBL和OSCE+PBL教学模式教学效果的不同之处。在医护类教学理论当中，关于OSCE与PBL联合教学法在呼吸内科护理带教的评价研究没有相关的报道。以呼吸内科临床见习教学作为应用实例，探究PBL结合OSCE在呼吸内科临床见习教学中应用的临床价值及推广价值。

[关    键   词]  PBL;OSCE;呼吸内科;临床见习教学

[中图分类号]  G642                   [文献标志码]  A                      [文章編号]  2096-0603（2021）24-0218-02

我们所了解的传统的护理教育是由教师和护士进行的后续培训系统，它自身存在的缺点是不能调动学生学习的主动性和积极性，因此不能再对当前在医学院校学习护理的学生起到正向激励效果。PBL以问题为导向的教学以及学习方法是当今世界上一种比较先进的教学理念和方法。

PBL教学方法最早基于临床实践和医学研究中出现的主要问题，并通过临床教师的指导、学生自我学习以及小组讨论来解决这些问题。在标准化患者相关理论的帮助下，R Harden等人在1975年发表了相关的研究成果。在研究中提出并实施了客观结构化临床考试（OSCE），该评估模型可以客观评估全球医学教育领域中医学生的所有临床能力。目前，OSCE的范围已从临床医学发展到放射治疗、物理治疗、护理和其他相关的专业领域。

一、PBL、OSCE临床见习实施方法

（一）PBL教学组实施办法

1.在我院呼吸内科选择一些代表性较强的病例，将教学案例确定为某些常见病，比如慢性阻塞性肺疾病以及肺结核，带教内容主要涉及以该病为基础的护理过程、护理目的和护理完成情况评价等。

2.第一周：带教老师将呼吸内科的规章制度、科室环境集中介绍给该组实习护士，安排实习护士集中观看呼吸内容代表性疾病教学录像，同时对教学案例进行阅读，了解相关基础护理理论，同时学习怎样进行操作。

3.第二周：对实习护士进行分组，根据呼吸内科诊治实际病患的具体原则以及相关需求，结合上周出现的学习问题，通过各国有关文献以及图书等信息，进行相应的交流讨论，采取小组讨论法以及文献研究法对如何护理有关疾病进行研究。之后，带教老师安排实习护士对临床上如何护理呼吸内科典型疾病进行安排。

4.第三周以及第四周：针对之前所明确的教学重点，带教老师展开示范性操作，同时加以概括以及提炼，明确现有的各种问题，同时对该疾病的护理重难点进行强调，以此让实习护士多加思考。在实践教学期间，实习护士之间也要对自己的感受进行交流和分享：在总要求以及基本原则的基础上，从第二周起，每个星期新增2学时的PBL教学讨论，进行基础问题的讨论式教学以及以学生为主体的启发式教学。

（二）OSCE教学体系

在临床实践教育中，一方面来讲简化模式的OSCE模式常被用作一种教学方法，用以训练学生的临床思维、沟通和应急准备。另一方面来讲OSCE应该作为一个临床教学的培训评估系统，以检验教学过程中的教学效果，并确保所发现的问题迅速反映在学生的继续教育中，并且得以解决，从而形成教育评估课程—重新评估—再评估的系统。在OSCE的实质性领导下，这种教学、评估和评价的综合模式应该是我们未来对护理教育研究的核心所在。

OSCE标准化网站是严格按照其流程创建和实施的。由专业临床教授对住院医师的病史采集、体检、病例分析和基本操作技能进行评估和评价，OSCE标准化网站主要包括五个站点。

1.第一站。对住院医师的查体能力和病史采集进行考核，时间通常为20分钟，将SP当作考核模拟就诊患者，诊治医师由住院医师担任，这个过程涉及两个方面，即查体和问诊，主要是为了对住院医师的沟通能力进行观察。

2.第二站。书写病历的能力，该过程通常为15分钟，主要内容涉及患者的诊治方案、患者的主要特征等。

3.第三站。主要是对住院医师的基本操作技能进行考察，该过程主要通过模拟教具对教学进行辅助，同时对住院医师的临床操作能力，比如心肺复苏术等进行考察，在这期间需要完全根据评分标准来评估住院医师。

4.第四站。该站主要是对住院医师判断诊断和检查结果的能力进行考核，时间为半小时，该项考核一般在电脑上进行，要求住院医师按照相应的检查结果进行判断，同时给出临床诊断。

5.第五站。对住院医师的病历分析能力进行考核，考官提前写好病历，要求住院医师认真研究病历，从而对其临床思维能力进行考察。除此之外，对住院医师展开问卷调查，以此分析住院医师认可OSCE的程度。

二、PBL與OSCE评价体系

（一）OSCE评价体系

采用OSCE评价系统，在培训过程中，全面评估了OSCE的患者认可程度、业绩以及患者满意程度。OSCE评分包括5个测定站点，主要是：15分的基本业务技能、20分的病例分析、15分的病历书写、20分的病历收集和30分的辅助考试成绩解释，总分为100分。

认可证书：所有培训护士都收到了一份调查问卷，用以分析OSCE认可患者的实际情况。满意率：患者满意率=非常满意率+基本满意率。非常满意：患者完全同意OSCE的评估，认为OSCE可以提高他们的临床技能，并且可以广泛推广;基本满意：患者基本同意OSCE的评估，当然也有人对此表示怀疑，认为OSCE并不完美，需要改进;不满意：患者不同意OSCE对培训计划执行效果的审查，认为临床技能不可能提高，对自身无效。

（二）PBL体系

呼吸内科临床见习课的教学对象是广州医科大学临床医学专业本科生，通常一次不超过15人。在每次见习前，临床带教老师挑选2～3例呼吸内科代表性病例，同时根据这些病例创造相应的问题。在上课过程中，让学生花费40分钟的时间对呼吸内科疾病的问诊要点、临床表现和常用查体方法进行复习。然后，带教老师进行提问，学生研讨，同时对文献以及教科书等资料进行翻阅，同时分析怎样处理老师提出的各种问题。比如老师针对呼吸内科常见病哮喘提出以下问题：哮喘患者一般都有哪些诉求？有什么样的临床症状？查体阳性体征的发现有哪些？包括什么样的发病机制？实验室检查的特征包括哪些？有哪些诊断标准？需要完善哪些东西才能进行辅助检查？涉及什么样的治疗方法？怎样对治疗效果进行评估？之后，再对学生进行分组，并和临床患者进行见习，成员之间相互配合，一个学生负责询问，另一个则进行补充，之后再由另一个学生展开体格检查，同时向全组报告检查结果，最后由一个学生对检查结果进行查阅。如果某个学生发生了失误，那么其他学生可进行指正，同时带教老师可加以提示，对学生进行启发。在搜集完全部的临床资料后，教师安排各小组学生展开讨论，各小组在讨论结束后对病例情况进行汇报，对患者病史进行汇报，同时对患者病情特点进行归纳，提出诊断依据，另外需明确要和什么样的疾病进行鉴别诊断，以此制定患者的治疗原则。

带教老师在PBL结合案例教学期间的核心作用之一是帮助学生研究以及处理问题，同时将学生当作教学的主体，并且扮演的角色不再是教学的主导者以及控制者，而是学生学习的引导者以及组织者。教师的职责之一是提出问题，学生和患者进行交流，对身体进行检查，对实验室的各种资料进行搜集，对文献资料进行整理，掌握有关信息，通过小组研究整合，最后获得临床诊断，同时制定和患者实际情况相符的个体化治疗方案。

三、总结

在学习期间，学生能够掌握更多的医学护理理论知识，同时显著增强了临床技能，获得了更多研究以及解决问题的方法，最重要的是提升了临床思维能力。目前，培训评估系统（OSCE）已经用于测试临床护理教学的有效性，并确保在学生继续教育中迅速重视已经发现的问题，从而在实际的教学中建立一个教学、评估和重新评估，发现问题—分析问题—解决问题的良好循环系统。在OSCE的理念指导下，这种教学模式未来一定会成为我们未来护理教师研究的核心。教师纠正学生在分析和解决问题方面的差距，并通过适当的问题指导和促进对问题的深入研究，以实现知识的整合，教会学生对实际问题的不同层次进行研究，进而解决临床实际问题。

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编辑 马燕萍