改良脑室外引流术治疗重症结核性脑膜炎并难治性脑积水的初步探讨

解东成，陈红伟，王圣杰，郭小川

(航空总医院脑脊液神经外科，北京 100012)

结核性脑膜炎(tuberculous meningitis，TBM)是结核分枝杆菌导致脑、脊髓膜的非化脓性炎症，是严重的肺外结核病[1-2]，是最常见的神经系统结核病，也是一种难治性中枢神经系统感染性疾病，致残、致死率高达50%[3]。单纯内科抗结核、糖皮质激素治疗难以解决因TBM导致的严重高颅内压或脑积水, 而早期进行脑室腹腔分流术，可能出现腹部结核分枝杆菌感染、分流失败等并发症。本研究回顾性分析某院收治的重症TBM并难治性脑积水患者的病历资料，均采取先行改良脑室外引流术，抗结核治疗后再行脑室腹腔分流术的治疗方案，疗效较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究资料 某院2013—2017年收治的15例重症TBM并难治性脑积水患者的病历资料。

1.2 诊断标准[4]符合TBM诊断标准并符合以下条件之一者，即可诊断为重症TBM：(1)有明显意识障碍；(2)持续高热，反复惊厥；(3)顽固性颅高压；(4)脑膜脑炎型TBM、脊髓型TBM；(5)TBM合并急性血行播散型结核。

1.3 手术指征及手术方法 手术指征：(1)符合TBM诊断标准；(2)经规范治疗后脑积水无缓解；(3)脑室仍呈扩张状态和/或颅内压渐进性增高。手术方法：在全麻下行改良式脑室引流术，全麻插管后，仰卧位，头部偏右(左)侧倾斜，前(后)角、耳廓后、锁骨上窝、脐旁做标记线。皮肤消毒后，分流系统经过路径全程贴膜，使皮肤与术野隔离。采用美国Codman脑脊液分流管及套件，脑室端：在左侧(或右侧)脑室前角(或后角)穿刺，分流管脑室段穿刺成功后连接直线型连接器，腹腔端：由头端向腹腔方向穿出，腹腔段前端分流管与直线型连接器连通，后端分流管不置入腹腔而从腹部皮下切口出(右下腹或左下腹)，并接体外无菌引流袋。通过引流袋与脑室间的相对高度(引流袋的最高点高于患者头部5～15 cm)控制引流量，并使用引流袋自带的流量控制器来控制脑脊液流速，使脑脊液流速为10 mL/h左右(5～15 mL/h)，根据病情可24 h引流，到后期病情稳定，颅内压有所降低时也可每日引流8～12 h。当连续3次不同日脑脊液常规、生化及微生物等检查完全正常后，进行脑室腹腔分流术。术后继续积极抗结核治疗。15例患者住院期间均给予标准口服抗结核用药方案HRZE(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)。

1.4 疗效评价标准 观察患者体温、临床症状体征、脑室大小、脑脊液引流情况及性状，监测脑脊液微生物学及常规生化等。以治疗前、后(出院时)患者Evan’s指数、GCS评分、GOS预后作为疗效评价指标。在出院时评价GOS分级，4～5分为恢复良好，≤3分为恢复较差。

1.5 病例随访 随访方式采用门诊与电话、微信相结合，以患者神经系统查体、头部CT或MRI等作为随访内容。

2 结果

2.1 基本资料 2013—2017年共收治15例重症TBM并难治性脑积水患者，男性7例，女性8例；年龄19～64岁。均曾于外院(结核专科医院)明确诊断TBM并抗结核治疗有效，但给予常规脱水、脑脊液置换、脑脊液分流术等对症治疗后脑室扩张无缓解且颅内压渐进性增高。外院病程2～84个月，既往手术史：腰穿9例，腰大池持续引流(LD)5例，脑室外引流(EVD)5例，Ommaya囊置入1例，内镜下第三脑室造瘘术(ETV)2例，脑脊液分流及修正5例。本次入院均符合重症TBM诊断标准[4]。所有患者入院时均有头痛、呕吐等高颅压表现，行头颅 CT 检查证实为中重度脑积水(按 Huckman 分级)，且伴不同程度的意识障碍，GCS评分：13～14分8例，9～12分3例，3～8分4例。其中4例确诊为肺结核，1例为肺结核合并结核性胸膜炎，1例为肺结核合并小脑结核球，1例20年前曾患TBM，1例10年前曾患TBM，7例无明确原发结核病灶。见表1。

表1 15例重症TBM并难治性脑积水患者的临床资料特征

2.2 治疗效果 治疗后患者Evan’s指数、GCS评分均有显著改善，见表2。1例引流156 d后，夹闭脑室外引流管1周查头颅CT脑室无扩张，且无脑积水症状，拔除脑室外引流管，余14例进行脑室腹腔分流术。出院GOS分级，恢复良好(4～5分)13例(86.7%)，恢复较差(3分)2例(入院时GOS评分即为3分，1例考虑合并结核性脑炎，1例为小脑结核球并多发脑梗死)。TBM并脑积水手术前后比较见图1。

表2 TBM并脑积水患者治疗前后Evan’s指数及GCS评分比较

A：脑室明显扩张并脑膜强化；B：术后脑积水消失。

2.3 引流时间及并发症 15例患者引流时间59～335 d，平均173.3 d。引流期间无颅内感染及分流管堵塞并发症。

2.4 随访 出院随访2～5年，平均4.5年，14例患者状态稳定，恢复良好，1例出院3个月后出现脑室扩张，术中探查发现分流管脑室段置于透明隔间隙，给予透明隔造瘘，并再次分流后治愈，余无分流并发症。

3 讨论

我国是结核病高发国家，发病率居高负担国家的第3位[5]。TBM是继发于肺等其他部位的结核感染，主要由结核分枝杆菌经血行或直接侵入颅内而发病，是神经外科常见而严重的疾病，对神经系统长期损伤率为15.4%～60.6%，病死率为9.8%～33.3%[6]。早期诊断和有效治疗是改善患者预后，降低病死率的关键[7-8]。本组患者合并肺结核4例，肺结核合并结核性胸膜炎1例，肺结核合并小脑结核球1例，颅外结核发生率为40.00%，低于王宇等[9]研究报道，分析可能与本研究例数较少有关。

对于TBM合并难治性脑积水的治疗方法，国内外尚无统一标准。文献[10]报道，抗结核和糖皮质激素治疗仅能降低患者病死率，但对长期卧床和生活不能自理的残疾没有改善。有学者认为腰穿、脑室外引流术、脑室腹腔分流术是最有效的方法[11]。也有学者认为过早进行分流，可能导致腹部并发症或者结核病灶播散性腹腔转移[12]。且临床中反复腰穿注射药物操作繁琐，易导致颅内感染发生，对于高颅压患者可能诱发枕骨大孔疝危及生命。而传统脑室外引流术，其引流管只能留置7～10 d，且暴露于体外，易并发颅内感染[12-13]，反复操作同样会增加患者痛苦及花费，甚至增加颅内出血风险。因此，寻找一种能早期解决顽固性颅高压及脑积水，缓解由此引起的神经功能损伤，且操作简单，不易感染，家属易接受的治疗方法尤为关键。

改良式脑室外引流术，即脑室腹腔分流管腹腔段外置引流术，研究[14-15]认为其在治疗化脓性脑室炎患者是安全有效的，但对TBM合并难治性脑积水患者来说，国内外尚未见报道。此种术式采用特制的分流装置将脑室引流管经皮下隧道从腹部引出，适用于各种原因引起的短期内不宜进行分流的脑积水患者。最新研究[16]表明，脑室引流管皮下潜行超过5 cm能显著降低感染率，且潜行距离越长感染率越低。本研究采用改良式脑室外引流术治疗TBM并脑积水，15例患者治疗后Evan’s指数、GCS评分均有显著改善。按出院GOS分级，恢复良好13例，占86.7%。分析其预后良好原因可能是由于改良式脑室外引流术具有以下优点：(1)早期行脑脊液引流缓解了急性颅内高压及脑积水，脑室形态和脑组织复位，最大程度恢复神经功能损伤；(2)避免反复腰穿、脑室钻孔等痛苦，减轻医疗经济负担，家属易于接受且降低了颅内再出血风险；(3)便于定期留取脑脊液标本检查，及时发现并预防颅内感染；(4)分流管自骨孔皮下潜行至腹部，未直接进入腹腔，避免转移性结核性腹膜炎和其他腹部并发症的发生。

TBM患者会产生大量纤维蛋白渗出物、炎症因子、干酪样坏死物质，黏附于脑室壁，并阻塞脑脊液循环通路，故早期行脑室腹腔分流术很容易导致分流管堵塞或腹部炎性包裹。研究[11]认为，TBM并脑积水患者经长期脑脊液引流后，部分可免于行分流术，且最终分流并发症明显减少。本研究入组患者均为TBM并脑积水，且外院多次腰穿、EVD、Ommaya囊置入术、ETV、脑脊液分流术等单种或多种治疗后病情仍继续恶化，外院平均病程为14.1个月，最长为84个月，属于重症TBM并难治性脑积水。本研究中，引流时间59～335 d，平均173.3 d，引流期间无颅内感染及分流管堵塞情况。提示改良式脑室外引流管长期留置不会增加感染风险，分析原因可能为：(1)采用分流管进行脑脊液长程引流，潜行路程足够长，细菌逆行感染概率降低；(2)每周监测脑脊液常规、生化及微生物情况，及时发现颅内感染；(3)严格无菌操作。改良式脑室外引流管留置时间长，正规抗结核治疗结合脑脊液长程引流，降低脑脊液纤维蛋白，减少结核分枝杆菌及其毒素含量，改善脑脊液循环，从而降低分流术后并发症。本研究中1例引流156 d后，夹闭脑室外引流管1周查头颅CT脑室无扩张，且无脑积水症状，拔除脑室外引流管，余14例进行脑室腹腔分流术。随访2～5年，平均4.5年，仅1例因分流管置入透明隔间隙导致脑室再次扩张，经透明隔造瘘及再分流后治愈，余未发生分流管相关并发症，远低于分流术后5年累积并发症的发生率(32%)[17]。

改良脑室外引流术具有操作简单、留置时间长、不易感染、便于留取标本、避免反复腰穿或脑室穿刺增加痛苦及出血风险等优点，显著提高最终分流成功率。部分患者可能摆脱终身带管，尤其适用于重症TBM并难治性脑积水经反复治疗失败的患者，是一种值得临床进一步探讨应用的方法。本研究的不足之处有样本量较小，无对照组分析等，有待进一步研究探讨。