升麻解毒方结合白三烯受体拮抗剂对肺经蕴热证儿童腺样体肥大的疗效及其对A/N比率的影响

张静，魏玮，黄振云，温爱平

(广州市妇女儿童医疗中心中医儿科，广东 广州 510623)

腺样体肥大会导致患儿的鼻咽腔狭窄，继而诱发耳、鼻及咽后等部位出现局部症状，如鼻塞、张口呼吸、打鼾、流浊涕等，若任其长期发展则易导致儿童阻塞性呼吸暂停综合征，对患儿的生长发育带来不良影响[1]。腺样体肥大发病机制较为复杂，与自身炎症、免疫调节异常、抗生素滥用、过敏反应及遗传因素等均存在一定的联系[2]。西医保守治疗以抗生素和激素类药物治疗为主，外治法以腺样体切除术、腺样体/扁桃体切除术等手术切除为主[3-4]。通过激素鼻喷治疗，虽可在短期内显著改善患儿的临床症状，但若长期用药，则鼻腔干燥、鼻出血等不良反应也会相继发生[5]。而手术切除则会诱发术后感染、麻醉风险、咽鼓管咽损伤等并发症。中医疗法着重于从机体内部调理脏腑功能和改善患者自身体质，旨在从根源解决疾病的发生[6]。此外，中药价低，较西药毒副作用小，患儿家长接受程度更高。升麻解毒方或白三烯受体拮抗剂单纯治疗小儿腺样体肥大的临床疗效较好，但关于二者联合应用治疗的报道较少。基于此，本研究拟探讨升麻解毒方结合白三烯受体拮抗剂对肺经蕴热证儿童腺样体肥大的疗效及其腺样体与鼻咽腔比率(adenoidal-nasopharyngeal ratio，A/N)的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性选择2019年8月至2020年8月在广州市妇女儿童医疗中心治疗的符合中医肺经蕴热型腺样体肥大诊断标准的80例患儿作为研究对象，随机分为研究组和对照组，每组各40例。对照组给予加孟鲁司特钠常规治疗，研究组采用升麻解毒方结合白三烯受体拮抗剂进行联合治疗，两组均持续治疗1个月。其中，研究组年龄2～10岁，病程4个月～5年；对照组年龄3～11岁；病程4个月～4年。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

所有患者及其家属均知晓研究方案并签署同意书，本研究通过医院伦理委员会的批准。纳入标准：(1)入组患儿的西医诊断符合《实用耳鼻咽喉头颈外科学》[7]中关于腺样体肥大的诊断标准，中医辩证肺经蕴热型腺样体肥大的中医辩证分型标准参照《中医耳鼻咽喉科学》[8]中相关诊断标准；(2)患儿年龄2～11岁；(3)存在其他严重感染、并发症或其他原发性疾病者；(4)患儿及其家属均充分知情同意，且自愿签署知情同意书，依从性良好。排除标准：(1)不符合以上中、西医诊断标准者；(2)对本研究处方中某些药物成分过敏或口服中药存在困难者；(3)存在严重中隔偏曲和其他喉部疾病引发呼吸困难的患儿；(4)极重度腺样体肥大并伴有呼吸困难者。

1.2 方法

两组患者入组后均需注意饮食，忌食辛辣、生冷食物，预防风寒，规律作息。给予对照组患儿常规治疗加合白三烯受体拮抗剂，选用孟鲁司特钠片(四川大冢制药有限公司)。服药剂量根据患儿年龄进行调整：3～5岁的患儿，口服剂量为4 mg/d，睡前服用；>5岁的患儿，口服剂量为5 mg/d，睡前服用。研究组采用升麻解毒方结合孟鲁司特钠片进行联合治疗。升麻解毒方组方如下：升麻、苍耳子、黄芩、赤芍、桔梗、白芷、甘草及皂荚刺各为5 g，葛根、蒲公英及猫爪草分别为10 g，鱼腥草8 g。临床治疗时需结合患儿的年龄、体重及当时的病情情况对药物进行加减，2次/d，饭后服用。两组患儿均持续治疗1个月，随访1个月。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效评价 通过改良的尼莫地平法计算疗效，判定标准如下：显效：临床症状及体征消失，症候积分减少≥95%；有效：临床症状及体征均明显改善，症候积分减少≥70%且不高于95%；无效：临床症状及体征均为明显改善，甚至加重，症候积分减少<30%。总有效率=(1-无效/总人数)×100%。

1.3.2 中医症候积分统计 结合临床实际情况制定中医证候积分量化表。体征及主症按无、轻度、中度、中度分类，分值由低至高为0、2、4、6分。次症包括中鼻塞性鼻音、扁桃体肿大、咳嗽等次症按无、轻、中、重度分类，由低至高按0～4分计分，其中腺样体面容按有无进行判定，计为0分、1分。

1.3.3 电子鼻内镜检查严重程度及病情严重程度监测 根据纳入症状积分进行判定：1～10分为轻度；11～20分为中度；>21分为重度。

1.3.4 腺样体与鼻咽腔比率(A/N)变化 患儿在治疗前后均行鼻咽X线片检查，测定患儿A/N比率变化。正常：A/N值≤0.6；腺样体中度肥大：A/N值0.61～0.70；腺样体重度肥大：A/N值>0.71。

1.3.5 两组患者的不良反应 观察患者治疗期间两组患者的不良反应状况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较

研究组治疗总有效率为95.00%，高于对照组的67.50%(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床有效率比较[n(%)]

2.2 中医症候主症单项积分比较

治疗前，两组患儿的中医症候主症单项积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患儿的中医症候主症单项积分均有所下降(P<0.05)，且研究组鼻塞、打鼾、张口呼吸及流浊涕等症状积分均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后中医症候主症单项积分比较

2.3 中医症候次症单项积分比较

治疗前，两组患儿的中医症候次症单项积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患儿的中医症候次症单项积分均小幅下降(P<0.05)，且研究组鼻塞性鼻音、咳嗽、扁桃体肿大、睡眠不安等症状积分均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后中医症候次症单项积分比较

2.4 腺体样体肥大堵塞后鼻腔严重程度比较

治疗前，两组患者的鼻内镜检查结果评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者腺体样体肥大堵塞后鼻腔的严重程度均得到明显改善，且研究组治疗前后存在统计学意义(P<0.05)，组间同期对比，研究组患儿的改善程度优于对照组(P<0.05)。见表5。

2.5 病情严重程度比较

治疗前，两组患者病情严重程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者病情均得到明显改善(P<0.05)，且研究组的改善程度优于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者治疗前后电子鼻内镜检查及病情轻重程度比较

2.6 A/N比率变化比较

治疗前，两组患者A/N比率数据比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者A/N比较均明显降低(P<0.05)，且研究组的下降幅度低于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组患儿治疗前后A/N比率变化比较

2.7 不良反应

两组患者在治疗期间均未出现严重不良反应。研究组出现1例咳嗽，不良反应生率为2.5%；对照组出现4例声音嘶哑、咳嗽症状，不良反应发生率为10.00%；停药后均明显缓解，组间比较差异有统计学意义(χ2=5.000，P=0.025) 。

3 讨论

现代医学认为，腺样体肥大的发生大多是由于鼻咽部及其毗邻部位或腺样体自身的炎症反复刺激所致，其表面的纤毛柱状上皮在长期慢性炎症的刺激下，逐渐转变为鳞状上皮[9]。慢性炎症多表现为嗜酸粒细胞和淋巴细胞浸润，致使血管壁增厚、纤维组织增生，最终诱发腺样体肥大[10-11]。现阶段临床上治疗儿童腺样体肥大的方式以手术切除治疗为主，即鼻内镜下切除肥大的腺样体，但此法存在出现术后并发症的风险。术后并发症发生率为5%～34%[12]。

采用手术干预措施并不会显著提升此类患儿的临床疗效，小儿的耐受性较差，对手术治疗的恐惧心理较重，再加上家长对于手术麻醉的风险的忧虑情绪较大，临床应用受限[13]。目前尚未发现治疗腺样体肥大的有效治疗药物，西药治疗通常以口服激素类、抗生素类药物或吸入激素类药物等为主。布地奈德雾鼻喷剂、糠酸莫米松鼻喷剂、丙酸氟替卡松鼻喷剂及口服孟鲁司特钠片等药物对腺样体肥大的治疗均有较好的疗效[14]。孟鲁司特钠是一种白三烯受体拮抗剂，属于一类非激素类抗炎药物，可有效预防并减轻粘膜炎性细胞浸润，可抑制腺样体组织的非特异性炎性反应，缩小腺样体[15]。孟鲁司特钠对改善睡眠障碍症状及缩小腺样体体积有着明确的疗效，但是临床单用孟鲁司特钠治疗的疗效较差。从中医层面分析，腺样体肥大的病位主要在于肺、脾，痰瘀互结为病机的关键所在，治疗因以活血化瘀、化痰散结为本。腺样体患儿起病之初大多以肺经蕴热型为主，《神农本草经》提及升麻具有“解百毒”之效，《本草纲目》指出葛根可“散火邪”，此二味合之可解毒、宣散热邪，且可同入阳明，可作为舟楫之剂载以他药，行清解阳明结聚之热毒[16]。

本研究结果显示，采用升麻解毒方联合孟鲁司特钠片治疗的研究组患者临床疗效明显优于单用孟鲁司特钠治疗组，治疗有效率高于对照组；且研究组患儿中医症候的鼻塞、打鼾、张口呼吸及流浊涕等主症和鼻塞性鼻音、咳嗽、扁桃体肿大、睡眠不安等次症单项积分均低于对照组。另外，研究组患儿的腺体样体肥大堵塞后鼻腔的严重程度和病情改善程度均优于对照组。治疗后，研究组A/N比率下降幅度较对照组更低。由此可见，升麻解毒方联合孟鲁司特钠片治疗可有效改善腺样体肥大患儿的临床症状，抑制炎症反应，缩小腺样体的体积，从而改善预后。孟鲁司特钠片等白三烯受体拮抗剂可选择性抑制直气道平滑肌中白三烯多肽的活性，预防并抑制由白三烯引发的血管通透性增加、气道嗜酸粒细胞浸润以及支气管痉挛，有效减弱气道因变应原导致的细胞性或非细胞性炎症，抑制因变应原刺激引发的气道高反应。此外，孟鲁司特钠片对运动或冷空气等外部刺激以及花粉、毛屑等变应原诱发的速发相和迟发向炎症反应均有一定的抑制作用。而升麻解毒的组方中，除主药升麻、葛根具有泻热、解毒之效意外，其他配伍药包括蒲公英、黄芩、鱼腥草均有同样的效果，可加强药方的疗效。而桔梗可促排脓畅窦；白芷除排脓外，还善治头痛；苍耳子可通鼻窍；赤芍、皂角刺及猫爪草有活血化瘀、消肿散结之效，以上药物协同作用起到清热通窍、散结化瘀的功效[17]。另外，本研究中两组患儿治疗期间均未出现严重不良反应，不良反应率存在统计学差异，且经停药或对症处理后均明显好转，安全性较高。张静[18]研究证明，升麻解毒汤配合中医外治治疗肺经蕴热型小儿腺样体肥大疗效显著，可显著改善患儿的临床症状，减缓炎症损伤，改善患儿肺功能，且患儿及其家属接受度较高，与本文研究结果基本一致。

综上所述，升麻解毒方联合孟鲁司特钠片治疗可有效改善腺样体肥大患儿的临床症状，缩小肥大的腺样体体积，降低A/N比率，且安全性较好。但受样本量限制，本研究结果有待扩大化的中心试验证实。