尿钠/尿钾对冠心病患者PCI术后造影剂诱导急性肾损伤发生的诊断价值*

张爱民，李素华，叶海峰，贺宝臣，杨志家

河北省邯郸市中心医院：1.心外科；2.心内三科，河北邯郸 056000

冠心病是目前全球病死率最高的疾病之一，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术越来越多地应用在高危冠心病中，但PCI术治疗后远期预后不佳，造影剂诱导急性肾损伤(CI-AKI)已经成为PCI术后的严重并发症之一，成为医院获得性肾衰竭的第3位原因[1]。早期发现PCI术后CI-AKI的影响因素，对于及早优化实验方法具有较高价值。尿钠、尿钾可准确评估膳食中钠和钾的摄入情况，高钠饮食可损伤脏器等靶器官[2]，尿钠/尿钾检测易于操作、成本低、且无创，在跟踪性检测肾衰竭前的肾损伤中具有较高的实用性，可及早发现肾功能变化[3]。因此,推测尿钠/尿钾在冠心病患者PCI术后CI-AKI中具有一定的诊断价值。因此，本研究以行PCI术的冠心病患者作为研究对象，探究尿钠/尿钾对冠心病患者PCI术后CI-AKI的诊断价值，以期为临床上行PCI术的冠心病患者提供较早的治疗方案。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2017年11月至2020年9月收治的行PCI术的冠心病患者368例作为研究对象，其中男290例，女78例；年龄53～72岁，平均(63.02±7.22)岁；根据欧洲泌尿生殖放射学会制定的标准[4]，将PCI术后接触造影剂(碘对比剂)3 d内，肌酐(SCr)水平与基线相对值升高≥25或绝对值升高≥0.5 mg/dL(44.2 μmol/L)作为CI-AKI组(76例)，且排除其他原因对肾功能的伤害，其余为非CI-AKI组(292例)。纳入标准：(1)符合冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准[5]且具备接受PCI术的患者；(2)首次治疗患者；(3)一般资料完整。排除标准：(1)造影剂过敏、哮喘史、电解质紊乱患者；(2)甲状腺功能亢进症患者；(3)术前存在肾功能障碍患者；(4)急性心肌梗死、急性脑梗死患者。患者及其家属均知情同意并签署知情同意书，经本院伦理委员会审核并通过。

1.2资料收集 收集两组患者年龄、性别、体质量指数(BMI)、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、心脏病、高血脂史，检测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、左室射血分数(LVEF)、白细胞计数(WBC)、血红蛋白(Hb)、空腹血糖(FBG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平。

1.3冠心病患者PCI术中造影剂的使用 所有患者PCI术中均使用等渗造影剂碘克沙醇(江苏盛迪医药有限公司，批准文号：国药准字H20103582)，渗透压：290 mOsm/kg，碘/粒子比为6∶1，碘浓度：320 mg/mL。分别在手术前、手术24～72 h记录SCr水平。估算肾小球滤过率(eGFR)，eGFR由(CKD-EPI)公式[6]计算：eGFR(mL/min·1.73m2)=141×min(Scr/k，1)a×Max(Scr/k，1)-1.209×0.993age×1.018，女性k为0.7、男性k为0.9，女性a为-0.329、男性a为-0.411。

1.4全自动生化分析仪检测尿液中尿钠、尿钾水平 患者PCI术前1 d早上8:00排空尿液，到次日8:00将24 h尿液全部贮存，采用全自动生化分析仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：BS-280)检测尿液中尿钠、尿钾水平，计算24 h尿钠/尿钾。

2 结 果

2.1两组患者一般资料、尿钠/尿钾比较 两组患者年龄、吸烟史、饮酒史、高血压史、心脏病史、高血脂史、SBP、DBP、Hb、HDL-C、LDL-C、尿钾水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。与CI-AKI组比较，非CI-AKI组男性比例、LVEF水平均升高，BMI、糖尿病史比例、WBC、FBG、hs-CRP、eGFR、尿钠、尿钠/尿钾水平均降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料、尿钠/尿钾比较

组别n心脏病史(是/否)高血脂史(是/否)SBP(mm Hg)DBP(mm Hg)LVEF(%)WBC(×109/L)Hb(g/L)hs-CRP(mg/L)CI-AKI组7629/4766/10121.26±13.1679.26±4.6849.49±3.5910.89±1.25145.68±12.659.75±0.15非CI-AKI组29287/205268/24119.25±12.3578.48±5.1152.35±4.1610.12±1.37147.58±13.287.15±0.18χ2/t1.9541.7541.2471.2055.5564.4411.122115.855P0.1620.1850.2130.229<0.001<0.0010.263<0.001

组别nFBG(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)eGFR(mL/min·1.73m2)尿钠(mmol/24 h)尿钾(mmol/24 h)尿钠/尿钾CI-AKI组767.68±1.851.03±0.232.85±0.2591.15±13.18197.49±13.4734.16±6.155.98±0.87非CI-AKI组2926.58±1.341.02±0.182.84±0.3184.95±7.29173.15±8.2835.19±7.484.99±0.88χ2/t5.8540.4060.2605.45719.7391.1078.757P<0.0010.6850.795<0.001<0.0010.269<0.001

2.2尿钠/尿钾诊断冠心病患者PCI术后CI-AKI的价值 ROC曲线分析结果显示，尿钠/尿钾预测冠心病患者PCI术后CI-AKI的ROC曲线下面积为0.773(95%CI:0.715～0.831)，截断值为5.56，其灵敏度为71.10%，特异度为74.30%。见图1。

图1 尿钠/尿钾预测冠心病患者PCI术后CI-AKI的ROC曲线

2.3影响冠心病患者PCI术后CI-AKI的因素 将冠心病患者PCI术后是否发生CI-AKI作为因变量，以性别、BMI、糖尿病史、LVEF、WBC、FBG、hs-CRP、eGFR、尿钠、尿钠/尿钾作为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，hs-CRP、eGFR、尿钠、尿钠/尿钾是影响冠心病患者PCI术后发生CI-AKI的危险因素(P<0.05)，LVEF是影响冠心病患者PCI术后发生CI-AKI的保护因素(P<0.05)。见表2。

表2 影响冠心病患者PCI术后CI-AKI的因素

续表2 影响冠心病患者PCI术后CI-AKI的因素

3 讨 论

本研究以368例冠心病行PCI术患者作为研究对象，根据患者实际情况均使用造影剂，碘造影剂造成76例患者发生CI-AKI，占20.65%，碘造影剂造成患者发生CI-AKI可能是因为使用碘造影剂后因黏滞度较高，亦造成小血管阻塞，易造成血流动力学不稳定、神经内分泌系统处于激活状态，且碘改变肾小球渗透压，以及碘离子本身特性对肾小球滤过膜屏障和肾小管间隙造成病理性损伤[7-8]。碘造影剂对机体造成一定损伤，可诱导CI-AKI发生，因此，及早发现与CI-AKI相关的指标并及早提供有效的治疗方法有较高价值。

本研究结果显示，CI-AKI组患者男性比例、LVEF水平均低于非CI-AKI组，BMI、糖尿病史比例、WBC、FBG、hs-CRP、eGFR水平均高于非CI-AKI组。FBG水平升高促进糖尿病发生，高血糖会使管径缩小，影响血小管侧支循环，造成阻塞，且FBG水平升高、糖尿病史患者肥胖现象明显，BMI偏高[9-10]；WBC、hs-CRP水平也会升高可能与机体的营养状况、吸收状况及合并症关系密切[11-12]；eGFR反映肾小球滤过情况，随着BMI升高，eGFR水平也会升高，与机体高代谢有关，使肾脏处于高滤状态[13]。CI-AKI患者FBG、糖尿病史比例、BMI均升高，机体处于高糖状态，机体超负荷运转、机体高代谢、肾小球处于高滤状态，从而影响肾脏功能，导致机体损伤严重。

本研究发现，冠心病PCI术后CI-AKI患者尿钠、尿钠/尿钾水平升高；尿钠/尿钾预测冠心病患者PCI术后CI-AKI的ROC曲线下面积为0.773，截断值为5.56，其灵敏度为71.10%，特异度为74.30%。高钠水平可通过有机酸、氨基酸、脂肪酸、嘌呤代谢等多种途径导致肾脏髓质和皮质代谢发生改变，同时高钠还增强糖酵解和氨基酸代谢，并抑制柠檬酸合酶和乌头酸酶的循环，引起磷酸戊糖途径(葡萄糖6-磷酸脱氢酶和6-磷酸葡萄糖酸脱氢酶)、还原型辅酶Ⅱ(NADPH)/氧化型辅酶Ⅱ、NADPH氧化酶活性和活性氧产生上调，从而改变肾功能[14-15]。尿钠/尿钾水平升高与eGFR、SBP、DBP、尿清蛋白关系密切[16]，降低钠水平可降低血压，同时改善氧化应激和脂质分布等诸多临床指标，从而缓解疾病[17]。高钠状态导致肾功能代谢发生改变，改变有机酸、氨基酸、脂肪酸、嘌呤等机体中必需成分代谢，磷酸戊糖途径中关键代谢酶比例发生改变，改变eGFR、酶和活性氧水平，影响肾功能，高钠状态促进肾功能损伤，因此，冠心病患者PCI术前检测尿钠/尿钾水平，对于预防CI-AKI有较高价值。

eGFR用于评估肾脏功能，是外源性标志物的肾脏清除率，其兼顾考虑患者的性别、年龄、种族、SCr、尿素氮、血清清蛋白等指标对肾功能的影响，可更全面反映肾损伤情况，而且对CI-AKI有一定的诊断价值[18]。本研究结果显示，hs-CRP、eGFR、尿钠、尿钠/尿钾是影响冠心病患者PCI术后发生CI-AKI的危险因素，LVEF是影响冠心病患者PCI术后发生CI-AKI的保护因素。提示肾功能受机体各方面综合影响，尿钠、尿钠/尿钾不仅对肾损伤有一定诊断价值，亦作为危险因素加重肾损伤，在临床上应受到重视。

综上所述，尿钠/尿钾对冠心病患者PCI术后CI-AKI的发生具有一定的诊断价值，是冠心病患者PCI术后发生CI-AKI的危险因素，且样本易收集，在临床上具有一定价值。尿钠/尿钾与eGFR可能存在某种关系，可反映疾病情况。