手术室巡回护士血栓护理核查表的设计与应用

蔡建树，秦 玲，张立秀，祁海欧，黄晓玲，徐 欣，蒋苗苗，占新菊

1.浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江310000；2.浙江大学医学院附属第一医院；3.湖州师范学院

静脉血栓栓塞(VTE)是一种严重威胁手术病人生命的常见并发症,美国每年因VTE导致死亡人数达20万例,其中33%为术后病人[1]。我国近10年VTE住院率增加5.5倍[2]。大量研究显示，VTE可以通过采取循证措施加以预防[3],John Hopkins医院基于循证制订了标准化血栓预防与管理核查表并用于院内病人,显著地提高了医护人员VTE相关知识认知度和措施,保障了病人安全,得到了国内外的认可[4-6]。目前,国内手术室VTE护理多为经验总结,存在对VTE认知度不高、评估不全面、操作标准不统一、循证证据与实践脱节等问题,护理质量水平有待提高。手术室护士作为手术团队的重要成员,在围术期血栓评估、预防和健康教育方面具有不可替代的重要性[7],国内外手术室护理协会及指南均建议将血栓预防与管理措施制成标准化核查表或方案以促进临床的落实[8-9],然而尚无手术室巡回护士专用的VTE护理核查表。

本研究基于循证和世界卫生组织(WHO)医疗核查表制作模型设计手术室血栓护理核查表并开展了应用研究,取得了一定效果。现报道如下。

1 核查表的设计

1.1 理论依据

核查表是一种逐项落实关键步骤以确保工作安全的结构化工具,被广泛应用于各高风险行业以改进流程、控制质量、规避风险等。WHO对医疗核查表的定义为:辅助临床医务人员将目前最佳的科研证据应用于临床实践的工具,具有协助医务工作者落实最基本的诊疗措施以规避可预防性医疗差错的作用。本研究参考WHO医疗核查表[10]模型制作。

1.2 成立研制团队

研制团队包括10名成员,其中1名为有核查表设计和研究经验的国外护理研究人员,另外9名为国内手术室护理管理者、血管外科专家和省级手术室专科护士。其中包括高级职称7 名、中级职称1名,初级职称2名,护理硕士导师2名,护理硕士3名。负责分析WHO医疗核查表制作模型并制订核查表的制作方案,构建核查表的草稿、制订函询问卷遴选专家、整理反馈专家意见等。

1.3 核查表制作

核查表参考WHO医疗核查表模型制作[10]。系统检索外科手术病人深静脉血栓预防及管理的相关证据。纳入标准为研究对象为外科手术病人,语言为中英文,干预措施由手术室巡回护士负责实施。研究内容为深静脉血栓的评估、预防以及健康教育的研究。研究类型为临床实践指南、最佳实践、证据总结和系统评价等。纳入研究文献的语种为中文或英文。排除文献质量评价不合格的证据。采用2018版临床指南研究与评价系统(AGREEⅡ)评价指南,采用JBI证据评价标准和分级系统对纳入文献进行质量评价、证据等级划分和强度推荐。由2名经过循证护理学培训的研究生独立进行评价,如出现分歧由研制组内其他成员裁定,证据结论出现冲突时,以循证证据、高质量证据及最新发表权威文献优先。最终分别从风险评估、预防措施及围术期健康教育3个方面进行证据综合,形成了8条最佳证据。对证据进行分析和整合后形成核查表草稿,开展专家咨询与预试验。在专家咨询阶段采用德尔菲法,选择17名专家进行函询,工作领域涉及血管外科、专科临床护理实践、专科临床护理管理等领域,职称中级以上,工作年限10年以上。问卷通过电子邮件发送,调查项目为:是否纳入草稿中的该条目、该条目在临床中是否可行、条目描述方式是否简洁明了便于护士执行。问卷还包括删除、添加以及修改意见填写栏。用描述性统计和非参数检验等方法计算均数、标准差、积极系数、权威系数。两轮专家函询问卷发放30份,回收30份,问卷回收率及有效率系数均为100%,专家积极性高,专家的权威程度在两轮中分别为0.85和0.86,一般认为专家权威系数≥0.7为可接受程度,因此,本研究专家咨询的权威程度高,结果可信。在两轮专家咨询中,结合临床实际操作和技术水平、人力资源等方面,专家组确定了三类作为措施的框架:即术前风险评估、术前访视健康教育和术中正确实施预防措施,并修改以下内容：①“对病人进行VTE和出血风险评估,确定病人个人的危险因素、外科手术、深静脉血栓形成(DVT)史和创伤类型及疾病”修改为“采用Caprini量表评估病人VTE风险,评估病人的出血风险,确定病人个人的危险因素、外科手术、DVT 史和创伤类型及疾病”,专家认为目前国内外均将Caprini量表作为血栓风险评估的常规工具,明确推荐使用该量表可更好指导临床实践。②更改版式，3类具体条目添加横线分隔开。初稿中具体内容没有横线分隔开,专家认为填写时查看不方便。③增加1个条目中注释内容，在初稿中“预防措施中检查弹力袜是否穿戴正确”未说明穿戴正确的解释,专家认为应备注细节，如袜子未上卷或下卷且平整无褶皱,研制组查阅指南中对弹力袜穿戴正确的注释包括上述内容,可以添加。清单的内容请17名专家评价,内容效度为0.83。根据清单条目数∶预试验样本数=1∶(1～10)的原则,本研究预试验的样本量估算是8～80例。研究小组发出了75份问卷,最终回收70份有效问卷。问卷结果分析显示,核查表的Cronbach′s α系数为0.900,3个维度的Cronbach′s α系数分别为0.950，0.910，0.915,均>0.7。

2 核查表的应用

2.1 一般资料

纳入标准:将2019年1月—12月在我院拟行择期妇科手术成年病人,且无手术和麻醉禁忌证,可接受手术。排除标准:下肢严重水肿或严重畸形者；重要脏器衰竭者；禁忌穿戴弹力袜或使用间歇式充气压力泵者；糖尿病、血栓史者；入院时下肢彩色超声检查发现血栓者；凝血功能障碍者；心血管及血液系统疾病者；已确诊肢体活动障碍者；出血倾向者；不配合护理及治疗者。其中1月—6月收治的446例病人设为对照组,年龄18～66(35.8±3.6)岁；已婚208例,未婚238例；经产妇235例,未产妇211例；疾病类型；卵巢良性囊肿160例,子宫肌瘤128例,恶性肿瘤76例,异位妊娠28例,其他54例。7月—12月收治的437例病人设为试验组,年龄20～71(38.2±2.7)岁；已婚216例,未婚221例；疾病类型；卵巢良性囊肿145例,子宫肌瘤136例,恶性肿瘤87例,异位妊娠32例,其他37例。两组年龄、婚姻状态、是否为经产妇及疾病类型等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。自2019年7月起,在我院手术室的77名工作时间超过2年的护士中推广使用,使用前对护士进行培训与考核。经过6个月的使用,取得较好效果。

2.2 评价指标

采用以下评价指标：①比较干预前后病人VTE相关并发症发生率,包括术后下肢肿胀、下肢多普勒超声以明确有无DVT、肺动脉CT血管造影诊断新发肺栓塞；②比较实施干预前后护士VTE相关知识的知晓情况,基于核查表和最佳证据设计血栓预防与管理知识调查问卷进行调查；③调查使用核查表后护士各项措施执行情况,由专科护士采用现场观察法和问卷调查法调查；④采用自制效果评价表调查护士对核查表的使用效果评价

2.3 统计学方法

使用SPSS 19.0进行数据分析,定性资料采用频数、百分比(%)进行描述性分析,并采用χ2检验比较研究开展前后护士知识的知晓率,P<0.05为差异有统计学意义。

2.4 结果

2.4.1 两组病人VTE相关并发症发生情况比较(见表1)

表1 两组VTE相关并发症发生情况比较 单位：例(%)

2.4.2 护士血栓预防与管理的知晓情况(见表2)

表2 手术室护士血栓预防与管理的知晓情况(n=77)

2.4.3 措施执行情况

调查措施执行情况,条目1～3和6～8采用问卷调查法,条目4和5采用现场观察法,使用核查表后各条目执行率均高于93%。

2.4.4 护士对核查表使用效果的评价

所有护士均认为使用核查表有利于保障病人安全并能促进团队协作,超过97%的护士赞同推广使用,详见表3。

表3 护士对核查表使用效果的评价(n=77) 单位：人(%)

3 讨论

3.1 核查表可规范流程、转化证据和保障病人安全

核查表制作过程严格遵循WHO医疗核查制作模型和循证护理学要求,是规范流程和转化证据的可信工具。目前,国内外手术室护理学界均建议将基于证据的血栓预防与管理措施制成标准化核查表和方案以促进临床的落实[8-9],但鲜见研究探讨基于循证的规范化手术室血栓预防与管理流程,亟须建立规范化的VTE防治与管理流程与规范,提高巡回护士VTE管理水平。本研究组建多学科专家团队,通过对文献的系统回顾,整理了与手术室护士相关的血栓预防与管理措施作为关键性问题,开展了系统的文献检索并和严格的证据评价,经专家函询制成初稿和预实验听取临床护士意见进行修改,确定了包含3类8条的终稿。开展核查表应用研究后,护士各条目措施执行率均大于93%,相关并发症发生率显著降低。该表可以规范护士执行标准工作流程的辅助工具,又可作为质量控制的评价工具,为标准化手术室血栓预防与管理流程提出了创新可行的工具。

3.2 核查能协助巡回护士提高血栓相关知识的认知度

使用核查表后有效提高了护士血栓预防与管理的认知度。国内外多项调查显示,护士接受的深静脉血栓教育与培训不足,现有知识多为经验总结,临床实践与循证证据脱节,护士在这种情况下完成护理工作,可能危害病人安全[11-12]。在未开展本项目前,护士VTE相关知识知晓率均低于90%,而在使用该表后,护士知晓率均大于90%,护士借助该表可以主动评估病人血栓风险因素再提出预防措施,并在术前与手术团队成员沟通做好术前准备,基于病人个人情况结合核查表内容提出有针对性的健康教育,这与其他研究结论一致[13]。此外,科室在运行核查表项目后,经评估间歇式充气压力泵的数量难以满足手术需求,还另购置了两台固定于常用手术间,便于护士取用。表明护士在接受VTE预防与管理知识后,对核查表内容的充分认可,在核查表的协助下执行相关措施,有效引导了临床实践。

3.3 核查表的应用可预防医疗差错发生，保障病人安全

使用核查表可以预防差错,保障病人安全。93.5%的巡回护士评价使用该表可以发现疏忽并及时避免,如核查表中要求“搬运病人、过床及改变手术体位后需再次确认弹力袜是否穿戴正确或压力护套和管路运行正常且未压迫病人”“介绍机械预防措施的原理及依从医嘱的重要性”等内容都是临床实践中非常细节但关乎病人安全的重要护理措施,如病人改变手术体位或过床后,弹力袜有可能上卷或下滑反而容易造成止血带效应,危害病人安全,而这在其他手术相关血栓预防的研究中未被重视[14]。此外,巡回护士评价根据核查表的具体条目能提出对病人更具针对性的健康教育内容,避免遗漏细节,帮助病人及家属主动参与VTE防治保障病人安全。由此可见,VTE防护工作细致又烦琐,需要完成各项基本且必要措施才能保证围术期VTE护理服务质量。核查表作为提醒工具帮助护士完成各项措施,避免护士日常工作的经验性和随意性。在不断进行核查过程中,促使手术团队行为发生了质的改变,避免可预防性医疗差错给病人安全造成伤害,这与吴欣娟的研究结论一致[15]。

4 小结

本研究遵循WHO医疗核查表制作模型和循证护理学制定了手术室血栓护理核查表,包括3类8条措施,通过开展以该表为核心的干预研究有效降低了VTE相关并发症,提高了巡回护士VTE预防与管理知晓率和措施,转化了循证证据并在临床落实,规范了手术室血栓预防与管理流程,促进医护合作和避免可预防性医疗差错,有利于保障病人安全,为今后进一步开展循证护理实践提供了借鉴。