急性脑卒中院前护理的最佳证据总结

陈茜逸，刘 宁

遵义医科大学珠海校区，广东519041

急性脑卒中(acute stroke)又称急性脑血管意外，是脑卒中的一种突发状况，绝大多数的急性脑卒中病人在院外发病[1]。流行病学统计结果报告显示，近年来，我国脑卒中的发病率逐年递增，70%～80%的病人最终会出现不同程度的残疾[2-3]。由此可见，急性脑卒中发病急、致残率高，严重危害病人的生活。因此，及时、正确、有效的院前护理对急性脑卒中病人尤为重要，可以在一定程度上降低致残率和死亡率，提高抢救率，挽救病人生命，提高病人生活质量。但目前与国外的急性脑卒中院前护理相比较，我国的急性脑卒中院前护理的发展处于初级阶段，对于急性脑卒中临床上大多采用常规的急救护理措施，缺乏完善的急性脑卒中院前护理系统，急性脑卒中病人的抢救效果不佳，抢救率不理想[4]。此外，虽然国内外已有急性脑卒中院前护理的相关证据，但缺乏证据质量的评价，且缺乏临床护理的针对性，为此，本研究将对目前国内外有关急性脑卒中院前护理的相关证据进行总结评价，为临床操作提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 文献检索

根据“6S”证据模型[5]进行计算机证据检索,检索UpToDate临床决策、Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心数据库、BMJ Best Practice、美国指南网(National Guideline Clearing house,NGC)、国际指南网(GIN)、中国指南网、PubMed、荷兰指南网、中国知网(CNKI)、维普网、万方数据库(WanFang Data)、中国生物医学文献数据库(China Biology Medicine disc,CBM)、the Cochrane Library、Open Access Library(OALib)数据库关于急性脑卒中院前护理的所有证据。以(“急性脑卒中OR急性卒中”)AND(“院前护理”)为中文关键词，以(“acute apoplexy+acute cerebral apoplexy+acute cerebral stroke+acute stroke”)AND(“pre-hospital care+prehospital acute stroke”)为英文关键词。检索语言为中文和英文。除指南外的证据总结、系统评价以及与证据密切相关的临床干预的原始研究的检索时间为自建库起至2020年1月31日，专家共识以及指南的检索时间为2018年1月1日—2020年1月31日。

1.2 证据的纳入与排除标准

纳入标准：研究对象为经头部CT或MRI等影像学检查确诊为脑卒中的病人，并出现脑卒中的临床症状；涉及内容为对急性脑卒中病人的院前护理、急救护理途径的研究；研究类型为指南、专家共识、证据总结、系统评价、回顾性研究、类实验研究，纳入研究的语种为英文和中文。排除标准：文献类型为报告书、研究计划书以及摘要，信息不全以及文献质量评价不及格的研究。

1.3 文献质量评价标准

指南采用《临床指南研究与评价系统》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[6]进行质量评价。AGREE Ⅱ共分为范围和目的、参与人员、制定的严谨性、清晰性、应用性、编辑的独立性六大板块，共23个条目，附加2个指南整体评价条目。每个条目的评分为1～7分，1分代表完全不符合，7分表示完全符合。每个领域得分等于该领域中每一个条目分数的总和，并标准化为该领域可能的最高分数的百分比。各领域最后得分的计算公式为：(获得的分值-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)×100%。

系统评价采用AMSTAR[7]进行质量评价。该评价工具包括11个条目，需要研究人员依照系统评价，对每个条目做出“是”“否”“不清楚”“不适用”的判断，最后决定是否纳入。

专家共识采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)对意见和共识类文章[8]的真实性评价工具进行质量评价。该评价工具包括6个条目，需要研究人员对每个条目做出“是”“否”“不清楚”“不适用”的判断，最后决定是否纳入。

证据总结[9-10]采用追溯所引用的原始文献，并对原始文献的类型进行判断，依照原始文献类型选择相应质量评价工具对所纳入的证据进行质量评价。本研究所纳入的证据总结共涉及3篇原始文献，包括1篇系统评价[11]和2篇类实验[12-13]。

类实验研究采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)对类实验研究[8]的真实性评价工具进行质量评价。该评价工具包括9个评价条目，需要研究人员对每个条目做出“是”“否”“不清楚”以及“不适用”的判断，最后决定是否纳入。由于2篇回顾性研究[10,14]均属于队列研究，故采用澳大利亚JBL循证卫生保健中心(2016)[8]对队列研究的真实性评价工具进行质量评价。该评价工具包括11个评价条目，需要研究人员对每个条目做出“是”“否”“不清楚”以及“不适用”的判断，最后决定是否纳入。调查研究采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)对现况调查类研究[8]的真实性评价工具进行质量评价。该评价工具包括9个评价条目，需要研究人员对每个条目做出“是”“否”“不清楚”以及“不适用”的判断，最后决定是否纳入。

采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据推荐级别系统(2014)[15]，对纳入的证据进行级别划分。根据研究设计类型的不同，将证据等级划分为1～5级，并根据研究设计的可靠性和严谨性将推荐等级划分为A级推荐(强推荐)与B级推荐(弱推荐)。

1.4 文献质量评价

由2名经过南方医科大学南方医院JBI循证护理合作中心培训且合格的研究者独立按照上述标准进行评价，共同讨论每篇文献的评价结果，每人依照所纳入的文献类型进行归类并给予文献质量评价，评价过程由2名研究人员独立完成。若2名研究人员对同一篇文献的评价相差甚远或存在分歧，则由第3名研究人员对该文献进行判别。最终达成一致意见，决定文献的质量以及是否纳入该文献。当不同来源的证据结论冲突时，遵循高质量证据优先，循证证据优先发表的国内高质量指南及权威文献优先的原则。

1.5 证据提取与汇总

通过内容分析法得出适合我国国情且是我国医护人员工作权限范围内的条目，并给出相应的说明。删除的标准：①与急性脑卒中院前护理主题无关；②与我国社区及神经科护理常规不符;③与我国神经科临床护理活动不符。2名研究者对纳入的文献进行内容整合及提取，提取的内容包括证据的性质及来源、文献发表的年份及题目、文献作者、参考文献、引文、证据等级、推荐意见。如有争议，与经南方医科大学南方医院JBI循证护理合作中心培训且合格的研究者和循证专家组成的循证护理实践小组通过专家论证会进行决议。最终对汇总的急性脑卒中院前护理的最佳证据标注推荐意见。

2 结果

2.1 纳入文献的结果及一般特征

根据检索结果，初步纳入107篇文献，通过对文献的具体阅读及按照本研究的纳入标准与排除标准进行筛选，删除66篇文献；经2名研究员分别独立地对文献进行质量评价，初步纳入41篇文献；经过2名研究员再次阅读、分析以及评价，排除29篇，其中1篇为旧版临床指南，新版临床指南已纳入本研究，由于新版指南已更新有关的证据建议，较旧版指南更完整、更全面，证据建议更具代表性，对目前的临床指导更具意义，故只纳入新版指南；26篇为回顾性研究，其研究内容与本研究所纳入的回顾性研究重复，故不予纳入；2篇为系统评价，因其与本研究所纳入的系统评价相类似且文献质量结果较本研究所纳入的系统评价差，故不予纳入。因此，最终纳入12篇文献，包括指南2篇[16-17]，专家共识2篇[4,18]，系统评价2篇[19-20]、类实验研究1篇[21]、证据总结2篇[9-10]、回顾性研究2篇[14，22]以及调查研究1篇[23]。见表1。

表1 纳入文献的一般特征

2.2 纳入研究的质量评价

2.2.1 指南的质量评价结果

本研究共纳入2篇指南,1篇[16]来源于NGC,1篇[17]来源于PubMed。所纳入的指南均由2名研究人员依照AGREE Ⅱ进行独立评价，结果显示本研究所纳入的2篇指南的推荐级别均为强烈推荐。本研究所纳入的2篇指南在各领域标准化百分比及推荐级别见表2。

表2 纳入指南质量评价结果

2.2.2 系统评价的质量评价结果

本研究共纳入3篇系统评价，1篇[19]来源于the Cochrane Library，1篇[20]来源于PubMed，1篇[11]来源于证据总结中的原始文献。依据AMSTAR中的11个条目，参照澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)对系统评价论文的真实性评价标准[8]，结果显示本研究所纳入的3篇系统评价，Zhelev等[19]所著的系统评价除条目11的评价结果为“否”，其余10个条目的评价结果均为“是”，整体而言，该篇系统评价的方案设计合理，结果合并的方法恰当，文献质量评价高，准予纳入；Krebs等[20]的研究除条目4和条目11的评价结果为“否”，其余9个条目的评价结果均为“是”，整体而言，该篇系统评价的方案设计合理，结果合并的方法恰当，文献质量评价高，准予纳入；Leiva-Salinas等[11]的研究除条目4、条目5以及条目11的评价结果为“否”，其余8个条目的评价结果均为“是”，整体而言，该篇系统评价的方案设计合理，结果合并的方法恰当，文献质量评价较高，准予纳入。

笔者以所在学校为个案，开展了英语听说隐性分层教学的实证研究，目的在于验证隐性分层教学对提高学生英语听说水平和学习情感态度影响的有效性。

2.2.3 专家共识的质量评价结果

本研究共纳入2篇专家共识，1篇[4]来源于中国指南网，为中国专家共识;另一篇[18]来源于PubMed，为国外专家共识。参照澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)对意见和共识类文章的真实性评价的标准[8]，结果显示本研究所纳入的2篇专家共识所有条目的质量评价结果均为“是”。这2篇专家共识所陈述的观点分析明了、富有逻辑性，文献评价质量高，准予纳入。

2.2.4 类实验研究的质量评价结果

本研究共纳入3篇类实验研究，1篇[21]来源于维普网，2篇[12-13]来源于证据总结的原始文献。参照澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)对类实验研究的真实性评价的标准[8]，结果显示本研究所纳入的3篇类实验除条目4的评价结果为“否”以及条目6的评价结果为“不适用”外，其余7个条目的评价结果均为“是”。整体而言，这3篇类实验干预措施护理，结局指标测评方法得当，资料分析方法恰当，文献质量评价高，准予纳入。

2.2.5 回顾性研究的质量评价结果

本研究共纳入2篇回顾性研究，1篇[14]来源于CNKI，1篇[22]来源于PubMed。参照澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)对回顾性研究的真实性评价的标准[8]，结果显示本研究所纳入的2篇回顾性研究除条目5的评价结果为“不清楚”以及条目9、条目10的评价结果为“不适用”外，其余8个条目的评价结果均为“是”。整体而言，这2篇回顾性研究的研究完整，文献质量评价高，准予纳入。

2.2.6 调查研究的质量评价结果

本研究共纳入1篇调查研究[23]，来源于OALib。参照澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)对调查研究的真实性评价的标准[8]，结果显示本研究所纳入的1篇调查研究所有条目的质量评价结果均为“是”。整体而言，该篇调查研究的抽样方法合理，资料分析方法恰当，文献质量评价高，准予纳入。

2.3 证据描述及总结

本研究的证据主要源自2篇指南、2篇系统评价、2篇专家共识、2篇证据总结、1篇类实验、2篇回顾性研究和1篇调查研究。对所纳入的证据依照澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统(2014)的要求进行评价汇总以及等级划分[15]，由于研究文献的设计类型不同，因此将所证据等级分为5级，即Level 1～5，根据证据的可行性、有效性以及严谨性，将所纳入证据的推荐强度分为A级和B级。所提取的证据评价汇总见表3。

表3 急性脑卒中院前护理管理的证据汇总

(续表)

2.4 最佳证据总结

通过对急性脑卒中院前护理的证据进行汇总，从急性脑卒中人群的识别、体位要求、搬运病人要求、脑卒中急救车内置要求、治疗方法以及急诊人员要求6方面进行汇总，最终总结出14条证据。见表4。

表4 急性脑卒中院前护理的最佳证据总结

3 讨论

3.1 急性脑卒中人群的识别

研究表明，快速正确识别急性脑卒中病人，有利于后续的现场急救及转运，缩短发病至治疗时间(onset to treatment time,OTT)，避免错过最佳抢救时机，提高再灌注率[24]。而卒中量表的有效使用可以尽早帮助医护人员识别病人是否为急性脑卒中，并评估脑卒中的严重程度，以便采取治疗措施，从而为急性脑卒中病人的预后提供重要保障，减少因无法准确识别急性脑卒中病人而使病人错过最佳治疗时机的概率。

3.2 体位要求

由于目前尚缺乏关于急性脑卒中病人院前转运途中最佳卧位选择的临床实践医学方案[4]，为此，医护人员应当根据病人的意识、有无呕吐等症状体征来确定病人该选取何种体位。当病人意识清醒且无呕吐时，可取平卧位，抬高头部15～30°，以充分保证病人脑部的灌注量及改善病人的脑血流；当病人昏迷或发生呕吐时，应当头偏向一侧，以防因误吸而致窒息。

3.3 搬运病人

正确地搬运病人，可以减免搬运途中给病人带来的痛苦，同时亦可避免因搬运不当而诱发的并发症，因此医护人员应当掌握正确的搬运病人的方法。

3.4 脑卒中急救车内置要求

在脑卒中急救车中应当配备充足的抢救设施，以方便医护人员尽早获取病人的疾病基本信息，同时也方便医护人员在转院途中对急性脑卒中病人进行抢救，避免因事发现场距离医院太远或转运途中因其他事情而耽误最佳抢救时间。

3.5 治疗方法

对于颅内压高的病人应给予20%甘露醇250 mL快速静脉输注。对于血压高的病人不可盲目使用降压药，若病人收缩压>220 mmHg或舒张压>120 mmHg及平均动脉压>130 mmHg方可使用降压药。美国美国心脏病协会(AHA)/美国脑卒中协会(ASA)指南指出[16]，溶栓是目前治疗急性脑卒中的主要方法，也是最有效的方法。越早溶栓，急性脑卒中病人的抢救成功率越高，预后越好。因此，在病人无任何溶栓禁忌证的情况下，应立即为病人开展溶栓治疗，以提高急性脑卒中病人的救治率。

3.6 急诊人员要求

由于急性脑卒中发病急，因此要求参与急性脑卒中的急救医护人员必须能熟练、快速、准确地识别出急性脑卒中病人，并能为其进行治疗。而脑卒中评估量表可以帮助医护人员准确、快速地识别出急性脑卒中病人，大大地提高急救人员的急性脑卒中识别率，同时也缩短治疗的延误时间，提高急性脑卒中的救治率，降低死亡率。为此，要求参与急救的医护人员必须熟练掌握至少两种卒中评估量表的使用，如CPSS、FAST以LAPSS，同时必须掌握并加强急性脑卒中的诊断、治疗和护理的相关知识，加强脑卒中培训，做到能快速准确识别急性脑卒中病人，同时在到达现场后和去往医院途中密切观察病人的生命体征及病情变化。

4 小结

本研究主要总结了急性脑卒中院前护理的最佳证据，可为参与急性脑卒中的急救医护人员提供有关急性脑卒中院前护理方面的循证依据。建议证据应用的急救人员结合当地情况、医院环境、病人发病时的地理环境及病人自身状况、意愿等因素，充分考虑证据的可行性和适用性，选择性地参考与运用证据。本研究的证据主要选用国外的文献，所纳入证据的人群对脑卒中意识、危险因素、态度、信仰、价值观以及医院的治疗水平、医疗公共设施、医疗服务系统等均存在地域文化差异。建议我国用证人员结合我国实际情况对急性脑卒中病人进行全面评估，制定符合病人自身情况的院前护理措施，最终将最佳证据应用于临床实践，为急性脑卒中病人提供有效的、优质的院前护理。