药学干预在癌痛规范化治疗中的作用分析

赵晶

癌症患者在病情发展到一定程度时均会出现疼痛,给患者带来了极度不适,同时也给其正常生活造成诸多不便。通常初次确诊的患者,其病情大多处于早中期,该类患者出现癌痛的几率在25%,晚期患者的癌痛几率在60%～80%［1］。引起癌痛的原因主要有3 方面：①由于肿瘤造成多组织毁坏、神经压迫、空腔脏器堵塞、肿瘤自身溃烂等；②在治疗过程中的副作用,比如口腔炎、神经炎、放射性骨坏死等；③癌症引起的并发症,比如感染、骨转移等。严重影响患者的健康。因此及时缓解患者癌痛症状、改善患者生活质量对于癌症患者来说十分重要。国家卫健委为促进临床规范治疗癌痛患者,在2011 年下发了相关方案［2］。在规范的用药下,80% 以上的癌痛患者其疼痛能够得到有效减轻［3］,但临床对癌痛还存在许多不规范的治疗,导致患者疼痛不能及时缓解。2019 年本院药剂科在创建癌痛治疗规范化病房过程中,积极参与并采取了一系列药学干预措施,以提高本院癌痛规范化治疗水平。本文对干预前(2018 年),干预后(2020 年)的药物应用情况进行调查对比,探讨药学干预措施对癌痛规范化治疗的作用。

1 材料与方法

1.1 材料 采用回顾性调查法,利用医院信息管理系统(HIS)提取2018 年度和2020 年度肿瘤科住院患者癌痛治疗药物的使用数据,并计算各药物的DDDs。药品的限定日剂量(DDD)值参考世界卫生组织(WHO)推荐的限定日剂量、《中国药典临床用药须知》及《新编药物学》规定的限定日剂量。DDDs=某药品年度消耗总量/该药品DDD 值。2019 年采取药学干预措施,抽取干预前(2018 年)、干预后(2020 年)各100 份病历对治疗药物使用情况进行合理性点评。

1.2 方法 药学部门联合医务部门制定癌痛规范化治疗细则,并对医务人员进行宣教和培训；临床药师参与交班、查房、病例讨论等医疗活动,提供用药意见,审核用药医嘱；定期进行专项医嘱点评,点评结果及时公布、反馈,以便逐步改进；对患者及家属进行健康教育。

1.3 观察指标 观察纳入病历的癌痛治疗药物使用数据,包括其药品名称、规格、用量等,同时点评实施药学干预前后的医嘱,对比患者干预前后的疼痛评估率、口服非口服途径比、不规范处理率、剂量滴定率、不合理联用率、不良反应发生率。

2 结果

2.1 药学干预前后的DDDs 值 本院肿瘤病区癌痛治疗三阶梯药物中,NSAIDs 的使用频率上升,塞来昔布的DDDs 由1258 上升到1831。弱阿片类药物的使用频率下降,曲马多的DDDs 由719 下降到624,可待因的DDDs 由273 下降到212,布桂嗪的DDDs 由546 下降到422。强阿片类药物吗啡注射液的DDDs 由485下降到345,吗啡缓释片的DDDs 由1772 上升到1835,羟考酮的DDDs 由150 上升到430,芬太尼透皮贴的DDDs 由1435 下降到840。见表1。

表1 药学干预前后的DDDs 值

2.2 干预前后的疼痛评估率、口服非口服途径比、不规范处理率、剂量滴定率、不合理联用率、不良反应发生率对比 干预后各项指标得到明显改善,疼痛评估率由61%上升到92%,口服非口服途比由1.5 上升到2.8,不规范处理率由47%下降到21%,剂量滴定率由54%上升到90%,不合理联用率由4%下降到0,不良反应发生率由42%下降到28%。见表2。

表2 干预前后的疼痛评估率、口服非口服途径比、不规范处理率、剂量滴定率、不合理联用率、不良反应发生率对比

3 讨论

在癌痛治疗中采取规范用药,80% 以上的癌痛患者能够获得显著的止痛效果［3］,但是在实际的癌痛临床治疗中,仍然存在着一定的不规范情况,进而影响止痛效果。“示范病房”创建活动为癌痛的临床规范用药提供了契机,在该活动中,强调对患者疼痛的重视,组建多个学科合作团队,为提高癌痛的治疗效果建立了良好基础［4］。

治疗癌痛患者时,应当遵循以下基本治疗原则：采取阶梯给药；口服药为首选,按时给药；实现个体化给药,并注意具体细节［1］。临床上治疗癌痛轻度［1≤疼痛数字评分法(NRS)评分≤3 分］患者时,选择对乙酰氨基酚或者NSAIDs,但是该类药物的不良反应比较明显,包括消化道溃疡、肝肾损伤等不良反应。而其中的塞来昔布选择性高,不良反应少,常作为该类药物中的首选药物。当塞来昔布联合阿片类药物进行治疗时,能够减少后者的使用剂量,进而减轻该类药物的副作用,同时也能够加强止痛效果。因此本院第一阶梯药物以塞来昔布为主,使用率有明显增加。临床上治疗癌痛中度患者时,可以选择弱阿片类或低剂量强阿片类药物。与弱阿片类药物的镇痛效果相比,使用小剂量的强阿片类药物能够获得更有效的效果［5］。因此,本院在实行规范治疗中减少了对弱阿片类药物的使用。临床上治疗癌痛重度(7≤NRS 评分≤10 分)患者,选择强阿片类药物。该类药物中又以长效口服制剂吗啡缓释片和羟考酮缓释片为主,符合首选口服给药的原则。其中吗啡缓释片DDDs 一直位于首位,但羟考酮缓释片镇痛效果好,且药物不良反应少,尤其在治疗内脏痛和神经病理性疼痛上优于其他缓释剂型,对于吗啡不耐受的患者采用该药物治疗能够增强止痛效果［6］,因此,本院在采取药学干预后,盐酸羟考酮的使用率明显升高。通常将吗啡即释片、注射液用于剂量滴定和处理暴发性疼痛。芬太尼透皮贴剂在本院的消耗量呈下降趋势,是因为虽然芬太尼透皮贴有使用方便,作用时间长等优点,但影响透皮吸收因素较多,起效慢,调整剂量不方便,只能作为不能口服患者的首选。

癌痛规范化治疗前,本院肿瘤病区存在一些癌痛治疗不规范的问题,如缺少完善的疼痛评估和疼痛病程记录,无明确指征直接选用芬太尼透皮贴,不进行剂量滴定,爆发性疼痛处理不规范,两种阿片类联合用药等问题：还存在对患者的宣传教育不到位,导致患者缺乏对癌痛的科学认识,用药的依从性不够,常有不按医嘱按时服药,私自停药或减量,过度担心成瘾性而进行不必要的忍痛等行为发生。这些问题的存在都会影响癌痛的治疗效果。在药学干预过程中采取了以下措施：①药学部门联合医务部门进行了癌痛规范化治疗的培训,对存在的问题做了重点宣讲,并制定了规范化治疗实施细则。②临床药师在干预过程中参与临床治疗过程,运用药学知识协助医生制定用药方案并对医嘱进行审核,发现不合理问题及时向医师反馈,减少了不合理医嘱。③临床药师协助医生对患者的疼痛进行全面、动态评估,并提供相应的用药建议从而协助医师制定个体化的给药方案,提高药物治疗效果。④完善药品的种类和规格,按照 NCCN 癌痛指南,建议首先口服即释吗啡滴定,所以配备了吗啡即释片,更方便进行剂量滴定,提高患者依从性和使用的方便性。还将同一种药物配备了不同的规格,比如配备了有10 mg与30 mg 规格的吗啡缓释片,10 mg 与40 mg 规格的羟考酮缓释片以及8.4 mg 与4.125 mg 规格的芬太尼透皮贴,以满足不同疼痛程度患者的治疗需求。⑤采用书面教育和药学查房结合的方法对患者及家属进行宣教,减轻心理压力,消除误区,提高患者用药依从性及合理性,告知药物不良反应预防和处理办法、口服缓控释剂型和透皮贴使用注意事项等用药常识。告知患者即使在癌痛控制效果较好的情况下也应当规律用药,而非在癌痛出现时才用药。这样才能够有效防止爆发性疼痛的发生,更好发挥镇痛效果。采取以上干预措施后,以上问题得到明显改善,不良反应发生率有所降低。

综上所述,药学干预运用于癌痛患者的治疗过程中,促进了癌痛治疗用药的规范化,进而改善患者疼痛控制情况、提高了患者生活质量。