早期肢体活动联合间歇压力充气泵预防老年骨科大手术后深静脉血栓的效果

林文慧 张秀贤 黄爱虹

广东省普宁市人民医院骨科，广东普宁 515300

《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》将人工全髋关节置换（total hip arthroplasty，THA）、人工全膝关节置换（total knee arthroplasty，TKA）及髋部骨折手术（hip fractures surgery，HFS）定义为骨科大手术[1]。骨科大手术存在静脉内膜损伤（手术、创伤）、静脉血流瘀滞（术中止血带、术后制动）及血液高凝状态（全麻手术）的危险因素[2]，是深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）的极高危人群。早期文献报道骨科大手术后DVT 发生率为20.6%～58.2%[3-4]，近年来随着对骨科大手术后DVT 预防意识增强，相关指南规范DVT预防措施及医疗水平提升，骨科大手术后DVT 发生率显著下降。

骨科大手术后DVT 的预防措施包含基本预防、物理预防及药物预防。早期肢体活动属于基本预防的重要形式，在骨科大手术后通过提升血液循环，预防血流瘀滞，降低DVT 发生率[5]。间歇性压力充气泵（intermittent pneumatic compression devices，IPCD）是DVT机械预防措施，其通过机械充气的外在压力，经踝部-小腿-大腿施加及释放空气压力，促进血液在深静脉内回流，实现预防DVT 的目的。本研究分析了早期肢体活动联合IPCD 在预防老年骨科术后DVT 的效果，旨在提升老年骨科大手术后DVT 预防水平，为预防DVT 提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1—12月普宁市人民医院接收的96例THA、TKA 及HFS 患者为对照组；2019年1—12月接收的103 例THA、TKA 及HFS 手术患者为研究组。对照组中，男52 例，女44 例；年龄60～87 岁，平均（71.58±8.24）岁；体重指数（BMI）18.12～28.66 kg/m2，平均（25.14±3.12）kg/m2；手术类型：HFS41 例，THA 34 例，TKA 21 例；美国麻醉医师协会麻醉风险分级（ASA）[5]：Ⅰ级12 例，Ⅱ级59 例，Ⅲ级25 例。研究组，男62 例，女41 例；年龄61～89 岁，平均（71.85±8.69）岁；BMI 指数17.58～28.94 kg/m2，平均（25.36±3.84）kg/m2；手术类型：HFS48 例，THA 33 例，TKA 22 例；ASA 分级：Ⅰ级16 例，Ⅱ级60 例，Ⅲ级27 例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①患者均符合中华医学会骨科学分会关于骨科大手术的相关定义；②年龄＞60 岁；③患者均知情并同意本研究内容；④临床资料完整者。排除标准：①充血性心力衰竭、肺水肿及下肢水肿者；②下肢局部异常，如坏疽、皮肤移植手术或皮炎等；③下肢动脉硬化、下肢狭窄、下肢严重畸形者；④已出现静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）；⑤恶性肿瘤及严重器质性病变者；⑥精神疾病者；⑦听力、理解、语言功能障碍者；⑧术前肢体功能正常，肌力正常者；⑨中途转院、拒绝或更改护理方案者。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者及其家属均知情同意。

1.2 方法

两组护理时间为入院至出院前。对照组实施常规护理干预，包含入院宣教、住院环境及病房环境介绍、主治医师及责任护士介绍、手术方式讲解；术前完善血常规、凝血功能、X 线及CT 影像学检查、饮食指导、心理指导、术前呼吸训练（深呼吸、缩唇呼吸、腹式呼吸、有效咳嗽）；术中辅助手术配合、术中综合保温；术后体位指导、心理指导、饮食指导、梯度压力袜、遵医嘱给予抗凝药（低分子量肝素、普通肝素）。研究组在对照组的基础上实施IPCD 泵预防DVT，具体内容如下。

1.2.1 早期肢体活动 肢体活动原则：在医护人员指导下循序渐进进行。①骨折上下关节不运动，身体其他部位正常活动；②活动范围由小到大；③次数由少到多；④时间由短到长；⑤强度由弱到强；⑥活动以不感到疲劳，骨折部位不感到疼痛为宜。早期肢体活动时机：①患者神志清，生命体征平稳，无头晕、心悸及胃肠道不适反应；②意识状态良好，简易智能状态量表（MMSE）评分≥17 分[6]；③视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）≤3 分[7]；④肌力3 级以上[8]。肢体活动方法：①股四头肌等长收缩锻炼取患者平卧位，下肢伸展，放松，膝关节伸直，足跟用力下蹬至最大耐受度，此时足尖向头，胫骨前肌收缩变短，小腿三角肌放松伸长，维持5～10 s；后足背屈至最大耐受程度，此时足尖向下，小腿三角肌收缩变短，胫骨前肌放松伸长，维持5～10 s，反复运动。每日5 组练习，每组10～15次。②肩关节外展内旋仰卧位下，掌心向上，肘部伸直，后缓慢均匀用力，肘部带动肩部行内旋、外展及上举三项运动。每日3 组，每组15～20 次。③髋关节屈曲运动：平卧位下，健侧膝向上行屈曲（90°～130°）至最大可耐受位置，维持5 s；后返至原位，反复运动。每日3组，每组15～20 次。被动后伸运动：俯卧位下，健侧膝关节被动后伸，此时足底向上，维持5～10 s，后返至原位，反复运动。每日3 组，每组10～15 次。外展运动：仰卧位下，双下肢平放于床，健侧髋关节外展（外展幅度30°～45°）至最大幅度，维持5～10 s，返回原位，反复运动。每日3 组，每组10～15 次。内旋运动：仰卧位，双下肢平放于床，膝关节向上与髋关节呈近似垂直位，髋关节带动行内旋及外旋运动。每日3 组，每组10～15次。④肘关节屈伸运动。仰卧位下，双手伸直，掌心贴于床板，行屈伸与内旋/外旋同步运动；双手握拳，拇指垂直于床板向上，以腕部向上牵引至手可触摸耳垂，交替行伸展及屈曲运动。每日3 组，每组15～20 次。⑤Bobath 握手运动：仰卧位下，双手十指交叉，以肩关节、肘关节主动用力托举双手至头顶最高位置，维持5～10 s 后恢复原位置，往复运动。每日3 组，每组15～20 次。患者术后符合早期肢体活动开始，至患者可下床自主活动。

1.2.2 IPCD 待患者返回病房，麻醉消退后，即行IPCD。IPCD 方法：取患者平卧位，依据患者双下肢周径选择大小适宜腿套；抬起患者双下肢，腿套袖带调整松紧程度妥善固定，松紧程度以可容纳2 手指为宜；后将腿套气管插头与主机相连，检查腿套无扭曲；后打开电源开关，选择“间歇压力”模式进行加压充气，设定充气压力为40～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），压力持续时间10～15 s（视患者耐受情况而定），每5 分钟充气1 次，压力泵按照踝部-小腿-大腿顺序反复施加及释放压力，迫使血流在下肢内反复循环。每日3 次，每次60 min，连续7 d。

1.3 观察指标及评价标准

①DVT。比较两组术后3 及7 d 的DVT。DVT 诊断参考美国胸科医师协会抗栓指南相关规定[9]及中华医学会外科学分会血管外科学组制定的《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第3 版》[10]关于DVT 的相关标准。②抗凝药物应用。比较两组术后3、5、10 d 抗凝药物（低分子肝素、普通肝素、维生素K 拮抗剂、直接Xa因子抑制剂）的应用率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计数资料用率（±s）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组DVT 发生率的比较

研究组术后3 及7 d 的DVT 发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组术后3 及7 d DVT 发生率的比较[n（%）]

2.2 两组凝药物应用率及应用剂量的比较

研究组术后3、5 及术后10 d 抗凝药物应用率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组术后10 d的抗凝药物应用率低于术后3 d，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组术后3、5 及10 d 抗凝药物应用率的比较[n（%）]

3 讨论

DVT 指血液在静脉内非正常凝结引发的静脉回流障碍性疾病，常见于下肢；DVT 可导致肺栓塞及血栓后综合征。DVT 发生后将显著延长患者的住院时间，降低生活质量，增加住院费用，严重者甚至可引发肺动脉堵塞、脑栓塞导致死亡。采取积极有效的措施预防DVT，降低DVT 发生率，对促进患者良性转归有重要临床意义。随着对DVT 的认识逐渐加深，预防措施更科学、系统；近3～5年，骨科大手术后DVT 发生率下降至1.4%～6.49%[11-15]。骨科大手术围术期DVT预防措施包含基本预防、物理预防及药物预防。基本预防措施包含DVT 健康教育、功能锻炼、呼吸功能训练、静脉保护等；物理预防包含梯度弹力袜、足底静脉泵、IPCD。药物预防包含普通肝素、低分子肝素、Xa 因子抑制剂类、抗血小板药物等。

早期肢体功能锻炼是重要的基本预防措施，早期积极行股四头肌等长收缩锻炼可促进下肢静脉回流，保持下肢肌泵功能，预防下肢深静脉血栓及脚踝、足肌肉挛缩；肩关节外展内旋，预防肩关节僵硬及肌肉萎缩，促进全身血液循环；髋关节运动可加强骨盆区域血液循环，促进血流导向远端静脉；肘关节屈伸运动及Bobath 握手运动刺激躯干反射活动，预防肌肉萎缩，消除肿胀，保持肌力，促进血液回流。Fuchs 等[16]对227 名脊柱或韧带创伤患者采用普通肝素联合踝部被动运动机，行脚踝背屈及足底屈曲运动；与常规肝素预防DVT 比较，DVT 发生率从25%下降到3.6%。IPCD 具备循环充气、放气周期性机械性能，模拟人体行走肌肉收缩生理进程，可加快下肢血液的流动，预防血液瘀滞，按照脚踝、小腿、大腿顺序作用于静脉，让血液向一个方向流动。加压状态下，加压部位的静脉血管尽可能排空，血液快速回流至周围毛细血管；减压时让静脉迅速充盈，血液迅速回流，通过加压与减压引起的血流变化，加速血液流动，减少血栓形成，达到预防DVT 的目的。边红丽等[17]对218 例THA患者术后早期采用IPCD 预防DVT，并与常规护理进行对照研究，结果发现IPCD 组患者术后的D-二聚体水平低于常规组；术后DVT 发生率（2.4%vs.9.3%）低于常规组。本研究结果显示，研究组术后3 d 及7 d的DVT 发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示早期肢体功能锻炼联合IPCD 有效降低老年骨科大手术患者术后DVT 发生率。

抗凝是DVT 的重要预防及治疗措施，在高风险DVT 患者常有应用，其通过抑制血栓蔓延，促进血栓自溶及管腔再通，实现减轻DVT 临床症状，降低DVT发生率的目的。但长期应用抗凝药物可导致出血倾向，引发皮肤出血、消化道出血、泌尿道出血等[18]；普通肝素及低分子肝素可引发血小板减少症[19]；Xa 因子抑制剂可导致肝肾功能异常[20]。与药物预防DVT 比较，物理预防措施同样有效且可降低抗凝药物引发的出血并发症[21]。若患者存在抗凝药物相关禁忌证，基本预防及物理预防是血栓预防的重要替代的非药物治疗手段[22]。Groot 等[23]一项大样本前瞻性研究发现，对DVT 高风险的骨折患者用被动肢体运动联合压力弹力袜或IPCD 有助于降低低分子肝素应用率及剂量，减少DVT 发生率。本研究结果显示，研究组术后3、5、10 d 抗凝药物应用率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示早期肢体功能锻炼联合IPCD 可有效降低老年骨科大手术术后抗凝药物的应用率。

综上所述，早期肢体活动与间歇压力充气泵属非药物预防DVT 重要措施，在老年骨科大手术患者应用可降低DVT 发生率及抗凝药物应用率，提升预防效率。