全内缝合与内外缝合修补在内侧半月板后角损伤中的应用比较

王 文 王 敏 秦胜男 梁绍华 陈 亮

暨南大学附属广州红十字会医院骨科，广东广州 510220

膝关节内侧半月板后角撕裂是一种非常多见的运动损伤，有很多种损伤类型，其中，内侧半月板后角靠近滑膜边缘的撕裂，是较为特异的一种，多见于陈旧的、病程长的前交叉韧带损伤[1]。缝合修补是治疗内侧半月板后角撕裂的常用方法，以往临床多采取内外缝合修补但术后患者存在较为强烈的疼痛感，越发难以满足治疗所需。全内缝合修补则是在原有缝合方案基础上作出的改良，是否能够促使此类患者获得的收益最大化缺乏临床研究证实，近年研究发现内侧半月板损伤会影响膝关节稳定性，因此修复内侧半月板损伤越来越受到运动医学医生的重视，恢复膝关节稳定性和生物力学特性已成为治疗内侧半月板损伤的目的[2]。临床上通常采取关节镜下半月板缝合术治疗该损伤，关节镜下缝合的手术方式有多种，但各种手术方式的适应症及疗效孰优孰劣尚无定论。本研究旨在探讨全内缝合修补与内外缝合修补的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月—2018年2月广州市红十字会医院骨科行手术治疗的62 例内侧半月板后角撕裂患者作为研究对象，依据缝合修补方案分为全内缝合组（35 例）和内外缝合组（27 例）。全内缝合组中，男24 例，女11 例；年龄20 岁～51 岁，平均（35.50±15.50）岁；左膝17 例，右膝18 例；受伤至手术治疗时间：12 d～10 个月，平均（3.25±0.25）个月；纵裂25 例，水平裂10例；涉及体部撕裂27 例，无体部撕裂8 例。内外缝合组中，男18 例，女9 例；年龄22 岁～50 岁，平均（36.00±14.00）岁；左膝13 例，右膝14 例；受伤至手术治疗时间：15 d～10 个月，平均（3.20±0.20）个月；纵裂19 例，水平裂8 例；涉及体部撕裂24 例，无体部撕裂3 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经通过医院医学伦理委员会审核批准，患者及家属知情同意。

纳入标准：①经影像学检查确诊为内侧半月板后角撕裂者；②临床资料完整；③均接受全内缝合修补或者是内外缝合修补者。排除标准：①合并膝部其他损伤或者是疾病者；②影像学资料缺失者；③出院后失联者。

1.2 方法

两组内侧半月板后角撕裂患者麻醉方案均为硬膜外麻醉。

内外缝合组使用Smith&Nephew 公司生产的ACUFEX 由内向外单套管半月板缝合器，强生公司生产的2-0 爱惜康不可吸收缝线。所有缝合步骤均于关节镜下完成。选取患者膝关节后内侧关节间隙作为手术入路，做一约2 cm 长的纵行切口，分离显露半膜肌，腓肠肌内侧头与膝关节内后方关节囊的间隙，放入小匙勺作组织显露保护器取针保护，缝合过程中注意对患者血管神经以及肌腱组织的保护，于关节囊外打结（图1，封四）。

图1 内侧半月板后角撕裂由内向外缝合

全内缝合组使用美国强生公司生产Omnispan 全内缝合器，明确插入保护深度等信息后利用1-3 针进行缝合处理。若患者需要实施前交叉韧带重建，则首先对损伤的半月板进行缝合。缝合后术中完全伸屈膝关节20 次，检查缝合的牢固性。术后无需膝关节支具保护。

两组手术均由同一组人员完成（图2，封四）。

图2 内侧半月板后角撕裂全内缝合

1.3 观察指标及评价标准

比较两组的临床愈合率、磁共振成像（MRI）愈合率、术中操作时间、手术前后疼痛情况、手术前后膝关节功能、并发症发生情况。通过视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评价手术前后的疼痛情况，分值10 分，得分越高痛感越强烈[3]。通过国际膝关节文献委员会膝关节评估表（International Knee Documentation Committee Knee Evaluation Form，IKDC）评价手术前后膝关节功能，分值100 分，得分越高膝关节功能越好[4]。并发症类型包括血管神经损伤、术后感染、关节僵硬。VAS 评分于术前、术后第3天评定。临床愈合率于出院时统计。IKDC 评分于术前、术后3 个月随访时评定。MRI 愈合率于术后12个月统计。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中操作时间、临床愈合率、MRI 愈合率的比较

全内缝合组的术中操作时间短于内外缝合组，临床愈合率、MRI 愈合率高于内外缝合组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者的术中操作时间、临床愈合率、MRI 愈合率的比较（±s）

表1 两组患者的术中操作时间、临床愈合率、MRI 愈合率的比较（±s）

组别例数术中操作时间（min）临床愈合率（%）MRI 愈合率（%）全内缝合组内外缝合组t 值P 值35 27 21.0±90.0 36.0±12.0 10.1＜0.05 94.3±1.7 88.4±1.2 9.7＜0.05 92.5±2.7 87.2±1.9 8.2＜0.05

2.2 两组患者治疗前后VAS、IKDC 评分的比较

治疗前两组患者VAS、IKDC 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组VAS 评分低于本组治疗前，IKDC 评分高于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，全内缝合组的VAS 评分低于内外缝合组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，两组IKDC 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后VAS、IKDC 评分的比较（分，±s）

表2 两组患者治疗前后VAS、IKDC 评分的比较（分，±s）

组别VAS 评分IKDC 评分全内缝合组（n=35）治疗前治疗后t 值P 值内外缝合组（n=27）治疗前治疗后t 值P 值6.5±0.5 4.0±0.5 7.5＜0.05 72.0±1.2 91.0±2.3 11.4＜0.05 t 治疗前组间比较值P 治疗前组间比较值t 治疗后组间比较值P 治疗后组间比较值6.9±0.5 5.0±0.5 9.3＜0.05 0.4＞0.05 3.3＜0.05 69.0±1.4 90.0±2.1 14.3＜0.05 0.7＞0.05 0.4＞0.05

2.3 两组并发症发生情况

两组均无血管神经损伤、术后感染、关节僵硬病例出现。

3 讨论

有研究证实，半月板在分子水平和细胞层面会随衰老而变化，这会导致半月板组织的脆性，最终通过半月板变性或退变性撕裂诱导半月板功能障碍[6]。因此，膝内侧半月板退变性损伤，即使还未形成肉眼可见的裂伤，就可以显著地破坏环周张力机制，进一步导致软骨退变损伤，因而往往认为软骨损伤与半月板间有着某种密切的关联[5]。

内侧半月板损伤属于目前临床中常见的膝关节损伤类型，多发生于剧烈运动后，其损伤机制与膝关节微曲位时承受的轴移旋转外力超出其耐受阈值有关[6]。后角是内侧半月板损伤的常见部位，并且绝大多数患者损伤涉及体部。本研究中，62 例患者中涉及体部者多达51 例，与该报道[6]相吻合。膝关节是人体重要的承重关节，对于维持正常的运动功能具有重要意义，半月板则是维持膝关节功能的主要结构，一旦半月板撕裂势必会给患者带来严重不利影响，所以一经诊断确定具有手术指征后就需要实施缝合修补治疗，以最大程度上维持半月板的完整性，恢复膝关节原有生理功能[7]。

内外缝合修补为以往临床常用的修补方案，自20世纪八十年代研发以来一直被视作是“金标准”并被沿用至今[8]。然而，随着临床资料的日益丰富，内外缝合修补的不足逐渐涌现，如术中操作时间长、术后痛感强烈等，给患者康复带来一定不利影响，越发难以满足临床治疗所需[9-10]。随着FAST-FIX 全内缝合器、FAST-FIX360 全内缝合器、Omnispan 全内缝合器的涌现，内侧半月板后角撕裂的修补方案由内外缝合转向全内缝合[11]。与内外缝合相比，全内缝合的操作更加便捷，由此大幅缩短了术中操作时间[12]。国外Hare 等[13]通过尸体模型检验了全内缝合下的生物力学参数，结果发现此种缝合方案生物力学稳定性与内外缝合相当。进一步研究提示，全内缝合优良率为90%，并且术后患者未出现明显的并发症，提示此修补方案具有较高的安全性和有效性[14]。本研究通过回顾性分析62 例内侧半月板后角撕裂患者临床资料并比较不同缝合修补方案取得的疗效，结果发现全内缝合组的术中操作时间短于内外缝合组，临床愈合率、MRI 愈合率高于内外缝合组，VAS 评分低于内外缝合组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示该缝合方案有助于缩短缝合修补时间，降低患者机体感受到的疼痛程度，提高临床愈合效果，但治疗后IKDC 评分与内外缝合组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），且两组均无血管神经损伤、术后感染、关节僵硬病例出现，所得结果与已有研究[9-10]基本相吻合。结合已有报道及本研究结果可知，相较于内外缝合修补，全内缝合修补总体上能够进一步提升临床疗效[3，9-10]。总结原因在于膝关节内侧间隙通常较狭窄，往往造成内侧半月板后角修补的操作困难，容易引起医源性软骨损伤。由内向外缝合的操作工具细小，可调节度高，适应狭窄空间操作，一般不需要松解膝内侧副韧带来增加空间[15-16]。全内缝合器装置较大，可调节度低，因此需要选择不同弯曲弧度的缝合器来对应狭窄的空间及顺应股骨髁弧度[17-19]。由于目前国内尚未有此方面的临床研究，所以本研究在一定程度上丰富了现有研究体系内容，具有一定的创新性。但是需要注意的是，全内缝合组采用的Omnispan 全内缝合器目前国内尚无医疗器械产业生产，均为进口产品，在价格上相对较为昂贵，一定程度上也会加重内侧半月板后角损伤患者经济负担，成为限制其推广使用的重要因素。

综上所述，在内侧半月板后角损伤的治疗中全内缝合修补与内外缝合修补在临床愈合率、MRI 愈合率相比，愈合更好、术中操作时间更短、术后疼痛更为轻微，可作为优选修补方案加以推广使用。