DCE-MRI 测定ADC值、MER、slope值与NSCLC病人行3D CRT治疗的效果及生存期的关系＊

1.复旦大学附属中山医院青浦分院放射科(上海 201700)

2.复旦大学附属中山医院青浦分院呼吸科(上海 201700)

闫力永1 杨 俊2 杜春玲2 卢进昌2 张雪梅1 徐 俊1 武 刚1,*

非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)患者主要通过手术以及放化疗治疗，对于放疗患者的治疗效果主要通过对患者的病灶部位CT以及核磁共振影像学评估以及预后判断[1]。在影像学判断中，CT主要通过对患者的肿瘤体积进行疗效评价，而核磁共振中的弥散加权成像(DWI)可通过对患者的病灶部位的水分子的运动状态进行预后评价[2]。在临床治疗中，三维适形放疗治疗(3D-CRT)是临床常用的放疗手段，局部放疗精准性较高[3]。但是，非小细胞肺癌为放射疗法中度敏感的恶性肿瘤，并不是所有的患者均对放射疗法较为敏感，所以在对患者的治疗、对于患者的治疗效果的评价以及预后分析具有重要意义[4]。本研究通过分析非小细胞肺癌患者的3D-CRT治疗效果以及生存期与影像学指标的相关性，以期为临床治疗效果的评价提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 基本资料以2014年5月至2016年5月在我院进行治疗的100例非小细胞肺癌患者作为研究对象，其中男性患者56例，女性患者44例，年龄在41～65岁之间，平均年龄为(56.59±7.36)岁，体重在43～70kg之间，平均体重为(62.47±2.35)kg，平均BMI指数为(25.56±1.29)，平均病程为(1.39±0.89)年，疾病分期：ⅢB期55例，Ⅳ期45例，病理分型：腺癌患者57例，鳞癌患者43例，患者入组前均签署知情同意书，且该研究已获得本院伦理委员会论证通过。

纳入标准：均符合肺癌诊断标准[5]者；治疗前进行肿瘤实体瘤评价至少有1处可进行测量[6]；KPS评分[7]在70分以上，机体化疗耐受。排除标准：肿瘤远处播散；严重脏器功能障碍患者；合并其他恶性肿瘤患者。

1.2 研究方法所有患者均进行3D-CRT放疗治疗：治疗前，首先对患者进行CT螺旋扫描，确定患者的肿瘤位置，随后依据患者的疾病病理类型，及时对患者的大体肿瘤区1(GTV1)、大体肿瘤区2(GTV2)以及临床靶区1(CTV1)进行放疗，患者的化疗周期为6～7周，共计化疗4个周期。

磁共振动态增强扫描：两组患者化疗前后分别进行磁共振动态增强扫描(dynamic contrast enhanced scanning，DCE-MRI)扫描，扫描序列采取TurboFLASH成像序列平扫，在完成第一次平扫后，对患者进行钆喷酸葡胺注射液(注射，注射剂量设定为0.2mmoL/kg，注射速度设定为3.0mL/s，注射完成后再次对患者进行平扫5次，参数设定为恢复时间(echo time，TE)为3.93ms，重复时间(repetition time，TR)为8ms，翻转角(flip angle，FA)为12度，分辨度为448，层厚0.8mm，体素0.9mm×0.8mm×0.8mm，每次扫描时间为30s。扫描完成后，将患者的影像学数据上传至图像工作站，自动生成时间-信号强度曲线，分别对患者影像学指征中的最大增强比(MER)、首过斜率(slope)值。

弥散加权成像扫描：采用3.0T磁共振,扫描序列采用SEFPI序列，b=1000s/mm2值[8]进行加权，进行ADC值测定。

1.3 观察指标

1.3.1 患者近期疗效评价 放疗结束后进行胸部CT检查对比分析，评价近期疗效。评价标准为实体瘤疗效评价标准[9](RECIST)。完全缓解(CR)：所有患者靶病灶完全消失；部分缓解(PR)相比刚入组时，患者靶病灶最长直径减少20%～30%，疾病进展(PD)：相比刚入组时，患者靶病灶最长直径增加20%～30%，疾病稳定(SD)：患者情况在部分缓解以及病情进展之间。

1.3.2 患者远期疗效分析 分别对患者开展为期3年的随访，随访终点设定为死亡或失访，分别对患者的总生存期(OS)、无病生存期(DFS)以及肿瘤无进展生存期(PFS)进行分析。同时比较不同疗效患者的生存期之间的差异。

1.3.3 放疗前后的ADC值、MER、slope值比较 分别对患者的放疗前以及放疗末的ADC值、MER、slope值进行比较。

1.3.4 不同疗效患者的ADC值、MER、slope值的比较 分别对不同近期疗效以及远期疗效的ADC值、MER、slope值进行比较。

1.3.5 生存期、疗效与患者的ADC值、MER、slope值相关性分析 采用相关性分析，对生存期、疗效与患者的ADC值、MER、slope值相关性进行分析。

1.4 统计学方法所有实验数据均以()偏差(SD)表示。统计分析使用SPSS 19.0(SPSS，Inc.，Chicago，IL，USA)独立t检验和方差分析。统计学显著性表示为P<0.05。

2 结 果

2.1 患者的近期疗效评价放疗结束后，分别对患者的近期疗效进行评价。完全缓解患者8例，部分缓解患者33例，疾病稳定患者40例，疾病进展患者19例，肿瘤控制率为41%。

2.2 患者远期疗效分析不同疗效患者的OS、DFS、PFS之间的差异存在统计学意义，通过两两比较，OS、DFS、PFS的数值随着治疗效果的升高而增加，差异存在统计学意义(P<0.05)，见表1和图1。

图1 不同疗效患者的OS、DFS、PFS比较。图2 核磁共振DWI诊断。图3 患者的核磁共振增强扫描以及DWI成像。患者男性，58岁，图3A～图3B分别为治疗前的核磁共振增强扫描以及DWI成像，图3C～图3D分别为治疗后的核磁共振增强扫描以及DWI成像。

表1 患者远期疗效分析(年)

2.3 放疗前后的ADC值、MER、slope值比较放疗后的ADC值显著低于放疗前，MER、slope显著高于放疗前，差异存在统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 放疗前后的ADC值、MER、slope值比较

2.4 不同疗效患者的ADC值、MER、slope值比较通过对患者的近期疗效以及远期疗效的ADC值、MER、slope值比较，随着患者的近期疗效的好转，患者的ADC值显著下降，MER、slope值显著上升，差异存在统计学意义(P<0.05)，生存组患者的ADC值显著低于死亡组患者，MER、slope值显著高于死亡组患者，差异存在统计学意义(P<0.05)，见表3和表4。

表3 不同近期疗效患者的ADC值、MER、slope值比较

表4 不同远期疗效患者的ADC值、MER、slope值比较

2.5 生存期、疗效与患者的ADC值、MER、slope值相关性分析通过相关性分析，患者的生存期、疗效与患者的ADC值呈现负相关，与MER、slope值呈现正相关，差异存在统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 生存期、疗效与患者的ADC值、MER、slope值相关性分析

2.6 典型病例影像分析典型病例影像分析结果见图2～3。

3 讨 论

流行病学调查显示，肺癌的发病率和死亡率顺位已经位居全球恶性肿瘤首位，非小细胞肺癌患者的发病率占总体肺癌的85%，其发病率呈现逐渐上升的趋势[10]。在对非小细胞肺癌患者的诊断中，多数患者已处于中晚期，手术治疗存在一定的局限性，多数患者采取放化疗治疗。而在对患者的化疗中，3D CRT既可以发挥放疗对局部较大病灶组织的消杀，又可以发挥全身化疗杀灭潜在转移灶和局部肿瘤。而对患者的治疗效果评价中，主要通过对患者的影像学检查进行分析[11]。而在对患者的多模态核磁共振的检查中，通过对患者的病灶部位水分子的分布以及血管的走向进行综合分析，对评价患者的治疗效果以及肿瘤的预后具有积极的意义。

肿瘤的生长发育过程中，受到多种因素的影响，最早于1971年，国外学者最早提出肿瘤的生长发育主要依赖于血管的生成[12]，及时通过对肿瘤患者病灶部位血管的抑制作用，对于肿瘤的治疗具有积极的意义。在对患者的核磁共振的检查中，随着患者的肿瘤疾病进展，局部血供丰富，增强明显，经过治疗后，随着患者的治疗效果的提升，其微血管密度显著下降，核磁共振检查增强情况显著下降。所以，通过对患者的核磁共振的增强情况的变化，对于患者的治疗效果具有积极的意义。有研究报道显示，在对患者的DCE-MRI检查，不仅对肿瘤患者的良恶性肿瘤进行有效鉴别，同时，通过对患者的影像数据进行强化数据的分析，对于患者的肿瘤病灶部位的血管状态以及预后具有积极的意义[13]。通过对患者的MER、slope值之疗效前后的变化差异，及时对患者的肿瘤血流动力学进行预测。而患者的影像学数据MER、slope值的变化情况主要集中在曲线中体现，当时间强度曲线表现为速升缓降以及速升平台时，则患者的肿瘤多表现为恶性病变，患者的局部病灶部位的血流较为丰富，而当患者的时间强度曲线表现为缓升型以及无显著强化型，则患者的病灶部位的血流灌注能力较小，多表现为良性肿瘤。而在对患者的治疗前后的曲线变化情况分析，则也在一定程度上反映了治疗效果的差异。本研究中，通过对患者的MER、slope值比较分析，随着患者的治疗的好转，患者的MER、slope值显著升高，与患者的预后以及治疗效果呈现正相关。分析认为，MER、slope值主要体现了患者的局部病灶部位的血管密度水平，随着治疗的好转，患者的MER、slope值显著升高。贺小平等[14]通过对患者的化疗效果的分析中指出，患者的MER、slope水平与患者的治疗效果呈现正相关，与本研究结果相符。

本研究在对患者的弥散加权成像的检查中，患者的ADC数值的显著降低，治疗效果显著上升。分析认为，非小细胞肺癌患者的发生发展过程中，由于肿瘤细胞对周边组织的不断浸润，局部病灶部位组织血管通透性发生改变，局部病灶组织的水分溢出情况较为严重，弥散作用受到抑制，同时，在疾病的进展过程中，当肺部组织发生炎症反应时，局部病灶部位水分显著升高，细胞之间的间隙缩小，局部在弥散加权成像中呈现较高信号。邹庆等[15]通过对患者的肺鳞癌及腺癌的鉴别诊断，患者的疾病的严重程度与ADC数值显著升高，与本研究结果相互印证。

但是，本研究存在一定的局限性，由于样本量较低，未能对其他类型患者的治疗效果与影像学指标的相关性进行分析，有待在今后的研究中进行。

综上所述，ADC值、MER、slope值与行3DCRT治疗小细胞肺癌患者的治疗效果以及生存期存在显著的正相关，可作为患者治疗效果的评价依据。