自身免疫性脑炎与病毒性脑炎临床症状及MRI表现的比较与鉴别

1.空军军医大学唐都医院放射科(陕西省功能与分子影像重点实验室)(陕西 西安 710038)

2.空军军医大学唐都医院神经内科(陕西 西安 710038)

孙颖志1 贺延莉1 张 杰1 陈国艳2 崔光彬1 南海燕1,*

病毒性脑炎(viral encephalitis，VE)和自身免疫性脑炎(autoimmune encephalitis，AE)无论在发病方式、临床表现方面都极为相似，但是二者的治疗方式与预后不尽相同。若不能及时鉴别、进行针对性治疗，易造成不同程度的神经系统后遗症，甚至短期内死亡[1-2]。因此及时、准确诊断与鉴别对患者治疗及预后非常关键。目前AE与VE的诊断主要依赖于临床症状和实验室结果，如血清及腰穿脑脊液(cerebrospinal fluid，CSF)病原相关检测，但其为有创检查，部分患者可能无法完成检查或者存在标本污染可能。此外由于结果需时较长且存在假阴性可能，进而延误治疗时机导致患者神经功能的不可逆性伤害[3-4]。

磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)技术是一种无创性、多参数影像检查方法，已成为中枢神经系统疾病最重要的检查方法。回顾之前的研究，曹笃等[5]与王团结等[6]分别阐述了AE和VE的MRI影像表现特征，对二者的影像诊断具有一定意义，但是把二者的临床特点与MRI影像表现结合进行比较、鉴别的文献报道相对较少。而AE与VE不论临床症状还是影像表现都有诸多相似之处，因此本研究探讨了AE与VE临床症状及MRI表现的比较与鉴别，以期为早期精准诊断和及时治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集我院2015年10月至2020年4月30例确诊为自身免疫性脑炎(AE)患者的临床及影像资料，其中男性12例，女性18例(男∶女=1∶1.5)，平均发病年龄约为(39.68±17.54)岁；同时收集我院2016年3月至2020年7月23例病毒性脑炎(VE)患者的临床及影像资料，其中男性15例，女性8例(男∶女=1.9∶1)，平均发病年龄约为(37.22±19.65)岁。

纳入标准：AE的纳入标准：(1)参考2016年Lancet Neural发表的AE诊断标准及2017年发表的中国AE诊治专家共识[1,7]；(2)脑脊液和/或血清抗神经元表面抗体阳性。VE纳入标准：(1)存在疑似病毒感染导致的脑实质病变、临床症状或体征；(2)辅助检查：脑脊液有或无炎性改变，病毒筛查中证实有病毒感染，无其他感染证据。排除标准：明确诊断为其他脑疾病的患者；无本院MRI检查资料、图像质量差；入院前已经进行过相关治疗。

1.2 方法

1.2.1 临床基线资料 (1)分别对30例AE与23例VE患者年龄、性别等一般资料进行统计分析；(2)临床症状，主要对包括起病方式(急性起病：2周内，亚急性起病：2周至3个月)、前驱症状(发热与头痛)、精神行为异常、认知功能障碍、癫痫及意识障碍进行统计分析。

1.2.2 影像学检查 30例AE与23例VE患者均在我院行头颅MRI检查，检查设备包括1.5T及3.0T超导磁共振扫描仪，采用8通道相控阵头线圈。扫描序列包括：轴位T1加权成像(T1weighted image，T1WI)、T2加权成像(T2weighted image，T2WI)、液体衰减反转恢复序列(fluid attenuated inversion recovery，FLAIR)，部分患者行T1WI增强扫描(T1WI/C)(按照0.1mmol/kg体重，注射速率2mL/s静脉推注)。对于AE及VE两组病例，所有患者均进行MRI平扫(T1WI、T2WI、FLAIR)，部分患者行T1WI/C扫描，其中AE组18例行增强扫描，VE组16例行增强扫描。由2名高年资影像诊断医师独立阅片。

1.3 统计学方法采用SPSS 24.0统计学软件系统对AE、VE两组患者全部临床资料及MRI影像特征进行统计学处理，得出某一项临床特征在两组患者中出现的概率分布，并统计分析两组中有差异和无差异的指标。其中计量资料采取独立样本T检验，计数资料/率的比较采用Pearson或Fisher精确概率法统计(P<0.05为差异有统计学意义)。

2 结 果

2.1 基线资料与临床症状结果分析年龄、性别、起病方式、认知功能障碍、意识障碍及癫痫在AE和VE两组患者间无统计学差异。有无发热、头痛及精神行为异常在AE与VE两组间有统计学差异(P<0.05)，见表1。

表1 AE与VE患者基线资料与临床症状比较分析[n(%)]

2.2 AE与VE的发病部位分别对30例AE与VE患者的MRI图像进行统计分析，包括发生于单侧或双侧大脑半球。病变所在具体部位，即颞叶、额叶、顶叶、枕叶、基底节区与丘脑、脑干与小脑，部分病变可同时累及多个脑叶，分别计数，AE与VE的发生部位统计结果如表2。

表2 AE与VE发病部位的比较分析[n(%)]

2.3 AE与VE的MRI影像表现比较本研究所纳入病例T1WI均呈等或低信号，T2WI和FLAIR病变呈稍高或高信号影，以FLAIR显示病灶最佳，FLAIR序列可清晰显示脑沟内炎性渗出。AE以累及深部脑实质为主，VE以累及皮层及皮层下为主。

部分患者行MRI增强扫描，病变可以无强化效应，抑或有强化表现，两组病例主要强化方式表现为点状、斑片状强化，部分病变累及软脑膜，造成软脑膜增厚、强化，部分脑沟血管扩张、强化。同一病例可同时具有多种强化模式，分别进行统计。通过阅片两组病例都仅有13例表现出强化效应，将点、片状强化归为一组；软脑膜受累时往往邻近脑沟内血管呈线样强化，故归为一组进行统计分析，详见表3。VE与AE典型病例影像分析结果如图1和图2。

表3 AE与VE的MRI强化方式比较[n(%)]

图1 男，6岁，单纯疱疹病毒I型脑炎。MRI图像显示双侧额顶叶部分脑回肿胀，脑沟变窄、变浅，呈T1WI稍低信号(图1A)、T2WI/FLAIR稍高信号影(图1B、图1C)，增强扫描(图1D)可见病变区脑沟内血管强化(白箭头)。图2 女，31岁，抗NMDAR脑炎。MRI平扫及增强扫描示双侧基底节区、丘脑前部对称分布斑片状T1WI稍低信号(图2A)、T2WI/FLAIR稍高信号(图2B、图2C)信号影，增强扫描(图2D)病变区见点状、片状轻度强化影(白箭头)。

3 讨 论

脑炎为脑实质受病原体侵袭导致的炎症性病变，可由多种致病因素引起，表现为脑实质、脑膜或血管受累而产生的一系列神经功能缺损症状。其中由病毒引起的脑炎为病毒性脑炎(VE)，主要包括肠道病毒、疱疹病毒、虫媒病毒、副粘病毒及腺病毒等几大种类[8]。自身免疫性脑炎(AE)泛指一类由机体免疫细胞参与介导的脑炎，根据不同的抗神经元抗体与临床症状，主要分为抗N-甲基-D-天门冬氨酸受体(Anti-N-methyl-Daspartate receptor，NMDAR)脑炎、边缘性脑炎与其他AE综合征[7]。二者临床表现比较相似，但是治疗方式不同，AE早期进行免疫治疗，VE则主要以抗病毒及对症支持治疗为主。

本研究共纳入30例AE和23例VE患者，基线资料结果显示AE与VE平均发病年龄相近，分别约(39.68±17.54)、(37.22±19.65)岁，发病年龄相当。AE组中女性多见，而VE组中男性稍多，与之前报道一致[1,6]。AE与VE无论发病方式还是主要临床表现均有重叠，通过本研究比较二者临床症状结果显示，有无发热、头痛与精神行为异常有统计学差异，P值分别为0.005、0.006和0.009，VE组以发热、头痛为首发症状的比例高于AE组，与程冰雪等[9]的研究结果一致。研究认为，发热可能是病毒早期即可作用于靶点并趋化吸引、激活免疫细胞引起，炎症刺激牵拉颅内痛敏结构而引起头痛[10]。本研究中，精神行为异常更易发生于AE组，可能与AE较多累及海马等边缘系统有关[11]。此外，起病方式、认知功能障碍、意识障碍及癫痫在两组间无统计学差异。综上，各临床症状的发生主要取决于病变累及部位所对应的功能区。

本研究通过对AE组与VE组MRI图像分析结果可知，AE双侧大脑半球更易同时受累，约占73.33%，而VE更易累及单侧大脑半球，约占60.87%，虽然在两组间有统计学差异，但是由于样本量并不是很多，仍需要今后的进一步研究证实。AE与VE均较易发生于颞叶，在两组中所占比例均较高，分别为73.33%与69.57%，与以往报道基本一致[9,12]。与AE比较，VE更不易累及脑干与小脑半球。

本研究中AE组与VE组的MRI表现均为T1WI等或低信号，T2WI及FLAIR序列呈高信号影，FLAIR序列显示病变最佳，二者均可累及皮层及深部脑实质，VE组更易累及大脑皮层灰质或皮层下灰质核团，引起脑回肿胀，邻近脑沟变浅，与之前相关研究一致[9]：AE组更多地累及脑实质，可能与神经元靶抗原表达部位有关[13]。MRI增强扫描二者均可无强化效应，也可以有强化表现，VE组强化所占比例较高(约81.25%)，二者强化方式主要是点状、斑片状强化，累及软脑膜者，可表现为软脑膜增厚、强化或区域脑沟内见线样强化血管影，AE组更多表现为前者，VE组则以后者为主，这可能与AE组更易累及脑实质而VE组更多的累及大脑皮层相关。二者强化效应可能的机制是脑实质及软脑膜的广泛性充血、水肿，伴浆细胞及淋巴细胞浸润，引起血管内皮损伤，通透性增加，进而破坏血脑屏障引起强化效应[10,14]。

有学者研究报道AE的预后较VE为好，前者若及时治疗往往预后较好，甚至不会残留神经功能缺损[2]。而在VE病例中，部分患者除了脑实质或脑膜的炎性水肿，同时还有炎性细胞浸润小血管周围并导致神经元细胞发生坏死、变性，继而髓鞘崩解[10]，因此预后较差。功能MRI成像对于AE与VE诊断以及对脑功能损伤的评估有一定价值[15-16]，另外对于和其他疾病鉴别也有一定帮助[17]。在后续的研究中，将进一步加入MRI多模态参数进行预后的相关因素研究。

综上，AE与VE在临床症状与MRI表现上均有较多相似之处，仅仅依靠临床或影像均可能造成误诊。但在仅有常规MRI的情况下，细致分析异常信号，结合疾病好发部位、临床症状等，做到临床与MRI表现相结合，也可早期获得更为精准的诊断，对于临床及早进行相关治疗提供依据。