基于行动研究法理论的健康管理在老年非酒精性脂肪性肝病中的应用效果

杜惠玲 王 燕

新疆医科大学附属中医医院（自治区中医院）肝病科，新疆乌鲁木齐 830000

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是以肝脏实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的代谢性疾病，疾病进展可出现肝硬化和肝细胞癌[1-2]。调查显示[3]，我国NAFLD的发生率呈现出上升趋势，逐渐成为重要公共卫生问题。目前为止，NAFLD 尚无特异性药物，仍以改善生活方式为主[4-5]，需要患者自身具有较高的健康管理能力。但是，我国NAFLD 患者的健康管理状况不容乐观，老年人群表现尤为明显[6]。因此，采用有效的健康管理模式对提高老年NAFLD 患者管理水平十分必要。行动研究法是一种新型的探索性研究方法，包括诊断、计划、实施、观察和改进5 个阶段，其具体实施过程是螺旋循环模式，注重现状的改变，在慢性病管理方面初具经验[7]，基于该理论指导下的健康干预可能会促进老年NAFLD患者的疾病认知和健康管理。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至2020 年1 月于新疆医科大学附属中医医院肝病科就诊的110例老年NAFLD 患者作为观察对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组各55例。纳入标准：①符合NAFLD的相关诊断标准[8]；②年龄≥60 岁；③自愿参与本研究。排除标准：①存在沟通交流障碍；②合并血液系统疾病、自身免疫系统疾病、严重心肺、肝肾功能不全、其他疾病相关严重并发症等；③无法完成6 个月随访；④自愿退出。本研究中，最终对照组4例退出，观察组3例退出，共103例完成本研究。两组基本资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准。

表1 两组基本情况比较

1.2 方法

对照组给予常规模式健康管理干预。①健康宣教：患者初次就诊时，由责任护士通过一对一的方式详细向患者介绍NAFLD 疾病相关知识。每周通过电话或者微信随访，多次进行健康宣教。②评估患者情况，制订饮食、运动方案：根据患者体重、工作性质等情况制订热量摄入量及各营养素的摄入比例；根据患者喜好，选择合适的运动类型，保证每天20～60 min的中等强度有氧运动，每周3 次中高强度耐力训练。③心理干预：掌握患者心理状态，进行针对性心理干预。

观察组给予基于行动研究法理论的健康管理干预。①诊断阶段：生活方式的改善是NAFLD 治疗的基础，但临床上发现，多数NAFLD 患者合理饮食、坚持运动锻炼等健康行为比例较低，且与患者低水平的疾病认知和健康管理能力有关。常规的健康管理干预虽然能够在一定程度上提高患者的疾病认知水平和健康管理能力，但效果有待提高。因此，在健康管理干预方案的实施过程中需要不断发现问题，解决问题，提高健康干预效果。②计划阶段：通过查阅文献和讨论交流方式，制订健康干预方案。③实施阶段：由责任护士负责具体的健康干预方案，内容同对照组。④观察阶段：询问患者对疾病的认知情况、健康行为实施情况及影响健康行为实施依从性的因素等问题。⑤改进阶段：每完成20例NAFLD 患者的健康管理干预后，总结健康管理干预实施过程中发现的问题，并寻找问题的具体解决方法，从而对健康管理干预的具体内容进行改进、调整，再次进行实践，不断循环，提高效果。共发现以下3 个方面的问题。①部分患者对NAFLD疾病不够重视，认为对健康不存在明显影响；部分合并其他疾病的患者对治疗失去信心。解决方法：进行个体化的健康宣教，对于不够重视的患者强调疾病的危害性，可通过反面案例提高患者的重视度，对于失去信心的患者强调疾病可控性，可通过成功案例的现场经验分享建立患者的治疗信心。②部分患者自制力差，缺乏监督，难以坚持合理饮食和运动锻炼。解决方案：将健康干预的实施对象扩展至患者家庭成员，由家庭成员发挥监督作用，也可组成一个NAFLD 小组，互相监督，促进患者健康行为的实施。③部分患者存在焦虑甚至抑郁不良情绪，不利于健康行为的实施。解决方案：在健康干预实施过程，多与患者沟通交流，鼓励患者说出自己的顾虑、担忧，掌握患者的心理动态，进行针对性地干预。

1.3 观察指标

1.3.1 肝功能指标和肝纤维化指标 肝功能指标包括丙氨酸氨基转移酶（aspartate transferase，ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（alanine transferase，AST）、总胆红素（total bilirubin，TBil），采用全自动生化分析仪（山东博科BK-400）检测；肝纤维化指标包括黏连蛋白（laminin，LN）、透明质酸（hyaluronic acid，HA）、Ⅲ型前胶原（procollagen type 3，PCⅢ）、Ⅳ型胶原（collagen type 4，CⅣ），采用酶联免疫吸附试验（试剂盒均购于武汉伊莱瑞特生物科技股份有限公司，货号：EEL-H0128c、E-EL-F0176a、E-EL-G0214c、E-ELG0215c）检测。

1.3.2 疾病认知得分和健康行为变化情况 疾病认知得分采用自制调查问卷评分，包括疾病特征知识、饮食知识、运动知识和用药知识4 个项目，每个项目0～10 分，得分越高，疾病认知水平越高。该调查问卷的Cronbach’s α 信度系数为0.802，各个条目内容效度指数为0.821～1.000。健康行为包括合理饮食率、坚持运动锻炼率、吸烟率和过量饮酒率。

1.3.3 自我感受负担量表（self-perceived burden scale，SPBS）采用SPBS[9]评价患者疾病自我感受负担。该量表包括身体负担、情感负担和经济负担3 个维度，分别有5、4、1 个条目，每个条目记1～5 分，分值越高，提示患者自我感受负担越重。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件对所得数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后肝功能指标比较

干预前，两组肝功能指标比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。干预后，两组ALT、AST、TBil 水平低于干预前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前后肝功能指标比较（±s）

表2 两组干预前后肝功能指标比较（±s）

注：与本组干预前比较，aP ＜0.05。ALT：丙氨酸氨基转移酶；AST：天门冬氨酸氨基转移酶；TBil：总胆红素

2.2 两组干预前后肝纤维化指标比较

干预前，两组肝纤维化指标比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。干预后，两组LN、HA、PCⅢ、CⅣ等肝纤维化指标水平低于干预前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组干预前后肝纤维化指标比较（μg/L，±s）

表3 两组干预前后肝纤维化指标比较（μg/L，±s）

注：与本组干预前比较，aP ＜0.05。LN：黏连蛋白；HA：透明质酸；PCⅢ：Ⅲ型前胶原；CⅣ：Ⅳ型胶原

2.3 两组干预前后疾病认知得分比较

干预前，两组疾病认知得分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。干预后，两组疾病特征知识、饮食知识、运动知识和用药知识得分高于干预前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组干预前后疾病认知得分比较（分，±s）

表4 两组干预前后疾病认知得分比较（分，±s）

注：与本组干预前比较，aP ＜0.05

2.4 两组干预前后健康行为变化情况比较

干预前，两组健康行为变化情况比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。干预后，对照组合理饮食率、坚持运动锻炼率高于干预前，过量饮酒率低于干预前，差异有统计学意义（P ＜0.05）。观察组干预后合理饮食率、坚持运动锻炼率高于干预前，吸烟率和过量饮酒率低于干预前（P ＜0.05）。观察组干预后合理饮食率、坚持运动锻炼率高于对照组，吸烟率和过量饮酒率低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表5。

表5 两组干预前后健康行为变化情况比较[例（%）]

2.5 两组干预前后SPBS 评分比较

干预前，两组SPBS 评分比较，差异无统计学意义（P ＜0.05）。干预后，两组身体负担、情感负担、经济负担维度评分及总分较干预前降低且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表6。

表6 两组干预前后SPBS 评分比较（分，±s）

表6 两组干预前后SPBS 评分比较（分，±s）

注：与本组干预前比较，aP ＜0.05。SPBS：自我感受负担量表

3 讨论

目前，NAFLD的机制研究虽然有了较大进展，但尚无特异性药物治疗[10-13]。临床上，NAFLD的治疗仍然是以改善生活方式为主，而高水平的健康管理能力是保证治疗效果的前提[14-17]。遗憾的是，我国NAFLD患者的健康管理情况不甚理想[18]。因此，有必要提高NAFLD 患者的健康管理水平。

健康管理在提高慢性疾病患者疾病认知和健康管理水平方面的作用已经在临床上得到了验证[19-21]，但是老年NAFLD 患者的健康管理尚缺乏统一的有效模式。行动研究法是一种适用于小范围的探索性研究方法，包含诊断、计划、实施、观察和改进5 个阶段，致力于发现和解决问题，可提高具体实施效果[22-25]。段伶伶等[26]研究发现，行动研究法能够提高老年深静脉血栓患者的疾病认知和自我管理水平。刘霞等[27]研究应用行动研究法有效提高了维持性血液透析患者的自我管理能力。这些研究均为行动研究法应用于老年NAFLD 患者的健康管理中提供了一定依据。

本研究结果显示，与常规模式健康管理干预组比较，基于行动研究法理论的健康干预组患者干预后ALT、AST、TBIL 等肝功能指标水平降低，LN、HA、PCⅢ、CⅣ等肝纤维化指标水降低，疾病认知中的疾病特征知识、饮食知识、运动知识和用药知识得分增加，健康行为中的合理饮食率、坚持运动锻炼率提高，吸烟率、过量饮酒率降低，SPBS 评分中的身体负担、情感负担、经济负担维度评分及总分降低，提示基于行动研究法理论的健康管理在老年NAFLD 患者中具有良好的应用效果。基于行动研究法理论的健康管理较常规模式健康管理在老年NAFLD 患者中应用具有更显著优势，可能与以下方面有关：行动研究法是一种不断循环提高的管理模式，在健康管理干预实施过程中能够发现、解决问题。在本研究中针对老年NAFLD 患者的基于行动研究法理论健康管理干预中共发现3 个方面的问题，包括部分患者对NAFLD 疾病不够重视，认为对健康不存在明显影响，部分合并其他疾病的患者对治疗失去信心；部分患者自制力差，缺乏监督，难以坚持合理饮食和运动锻炼和部分患者存在焦虑甚至抑郁不良情绪，不利于健康行为的实施这些问题，并采取了针对性的解决方法，经过多次循环总结，有效提高了健康管理干预效果。

综上所述，基于行动研究法理论的健康管理能够改善老年NAFLD 患者的肝功能，减轻肝纤维化程度，提高疾病认知水平，促进健康行为建立，并减轻疾病自我感受负担，临床上值得进一步推广。