急性脑梗死患者rt-PA静脉溶栓治疗短期预后的影响因素及血清Cys C水平的预测价值

刘啸，张磊，陶伟

1聊城市第二人民医院神经内科，山东聊城252600；2聊城市第二人民医院肿瘤科

急性脑梗死（ACI）是一种急性缺血性脑血管病，可反复发作，治疗十分困难，致残率和致死率均较高［1］。目前认为，对于ACI应争取超早期治疗，以减少由于血栓堵塞造成的供血区脑细胞死亡，尽可能挽救脑组织［2］。重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓是现阶段ACI超早期治疗的常用手段，能够迅速改善神经功能缺损症状，但部分患者接受rt-PA静脉溶栓后神经功能缺损症状无明显缓解，甚至会诱发脑出血，导致病情加重。因此，探索ACI患者rt-PA静脉溶栓治疗短期预后的影响因素，寻找能够准确预测其短期预后的生物标志物具有重要意义［3-4］。胱抑素C（Cys C）是一种小分子量的胱氨酸蛋白酶抑制剂，能自由通过肾小球滤过膜［5-6］。近年研究发现，Cys C能够参与动脉粥样硬化形成，与ACI的发生、发展密切相关［7］，并且血清Cys C水平变化可能影响ACI患者预后［8-9］。但国内外关于血清Cys C水平对ACI患者rt-PA静脉溶栓治疗短期预后预测价值的报道较少。本研究分析了ACI患者rt-PA静脉溶栓治疗短期预后的影响因素，并探讨血清Cys C水平对rt-PA静脉溶栓治疗短期预后的预测价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年6月—2019年6月在聊城市第二人民医院住院并接受rt-PA静脉溶栓治疗的ACI患者96例。纳入标准：①符合《急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识2018版》［10］中ACI的诊断标准，初次发病；②具备rt-PA静脉溶栓治疗适应证，无溶栓治疗禁忌证，并自愿接受溶栓治疗；③年龄>18岁；④发病时间<4.5 h；⑤病历资料完整。排除标准：①合并心、肝、肾等重要脏器病变者；②近期接受过抗凝药物治疗者；③合并感染性疾病、血液系统疾病者；④近期有外伤或手术史者；⑤妊娠期或哺乳期妇女。本研究经聊城市第二人民医院医学伦理委员会批准（批准文号：2018-014），患者或其家属知情同意并签属知情同意书。

1.2 治疗与随访 ACI患者入院后完善常规检查，排除溶栓治疗禁忌证后，立即给予rt-PA静脉溶栓治疗。rt-PA应用剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90 mg。rt-PA总剂量的10%在最初的1 min内静脉推注，剩余剂量持续静脉滴注60 min。住院期间，按照《急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识2018版》推荐方案给予清除氧自由基、脑保护等对症支持治疗。所有患者在rt-PA静脉溶栓治疗后随访1个月。随访结束，根据改良Rankin量表（mRS）评分［11］评估患者预后，其中预后良好（mRS评分≤2分）54例、预后不良（mRS评分>2分）42例。

1.3 资料收集与分析 收集所有患者入院时性别、年龄、吸烟史、饮酒史、血压、基础疾病（如高血压、高脂血症、糖尿病、房颤、冠心病）等一般临床资料，并根据美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）［11］评分评估神经功能缺损程度；入院24 h内FPG、血脂（TG、TC、LDL-C、HDL-C）、白细胞计数、血小板计数以及Cys C等实验室检查资料。比较预后良好者与预后不良者一般临床资料、NIHSS评分、实验室检查资料，以rt-PA静脉溶栓治疗后短期预后为因变量，将上述有统计学差异的指标纳入多因素Logistic回归模型，分析影响ACI患者rt-PA静脉溶栓治疗短期预后的危险因素。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析血清Cys C水平对ACI患者rt-PA静脉溶栓治疗预后不良的预测价值。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，结果比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 rt-PA静脉溶栓治疗后预后良好者与预后不良者临床资料比较 一般临床资料共纳入11个因素。其中，预后良好者男30例、女24例，年龄（61.39±8.47）岁，有吸烟史12例，有饮酒史11例，收缩压（141.89 ± 17.98）mmHg、舒 张 压（81.58 ±10.79）mmHg，合并高血压22例、高脂血症8例、糖尿病16例、房颤3例、冠心病5例；预后不良者男22例、女20例，年龄（69.15±8.58）岁，有吸烟史8例，有饮酒史12例，收缩压（144.92±19.18）mmHg、舒张压（83.01±10.92）mmHg，合并高血压18例、高脂血症7例、糖尿病14例、房颤12例、冠心病3例。预后不良者年龄、合并房颤比例均高于预后良好者（P均<0.01），二者其他一般临床资料比较P均>0.05。

预后良好者NIHSS评分为（10.72±2.41）分，预后不良者为（13.79±3.24）分。预后不良者NIHSS评分高于预后良好者（P<0.01）。

实验室检查资料共纳入8个因素。预后良好者与预后不良者实验室检查资料比较见表1。

表1 rt-PA静脉溶栓治疗后预后良好者与预后不良者实验室检查资料比较（±s）

表1 rt-PA静脉溶栓治疗后预后良好者与预后不良者实验室检查资料比较（±s）

注：与预后良好者比较，*P<0.05。

研究对象预后良好者预后不良者n 54 42 FPG（mmol/L）5.08±0.41 6.94±0.52*TG（mmol/L）1.49±1.27 1.58±1.31 TC（mmol/L）4.62±1.35 4.67±1.40 LDL-C（mmol/L）2.47±0.72 2.39±0.74 HDL-C（mmol/L）1.38±0.26 1.45±0.28血小板计数（×109/L）209.38±54.87 217.53±55.43白细胞计数（×109/L）9.97±2.08 10.38±2.16 Cys C（mg/L）0.82±0.32 1.12±0.49*

2.2 ACI患者rt-PA静脉溶栓治疗短期预后的危险因素分析 以ACI患者rt-PA静脉溶栓治疗短期预后为因变量（预后良好=1，预后不良=2），以年龄（连续变量）、房颤（有=1，无=2）、NIHSS评分（连续变量）、FPG（连续变量）、Cys C（连续变量）为自变量，纳入多因素Logistic回归模型。结果显示，年龄、房颤、NIHSS评分、FPG、Cys C均为ACI患者rt-PA静脉溶栓治疗短期预后的独立危险因素（P均<0.01）。见表2。

表2 ACI患者rt-PA静脉溶栓治疗预后不良的多因素Logistic回归分析结果

2.3 血清Cys C水平对ACI患者rt-PA静脉溶栓治疗预后不良的预测价值分析 ROC曲线分析显示，血清Cys C水平预测ACI患者rt-PA静脉溶栓治疗预后不良的曲线下面积为0.707（95%C I：0.604～0.810），最佳截断值为0.925 mg/L，此时其预测ACI患者rt-PA静脉溶栓治疗预后不良的灵敏度为61.9%、特异度为72.2%。

3 讨论

ACI是神经内科的常见病、多发病，具有高致死率和高致残率的特点。随着我国人口老龄化程度不断加剧，ACI的发病率逐年上升［12］。ACI的前驱症状无特殊性，可能仅表现为头晕、一过性肢体麻木、无力等短暂性脑缺血症状，易被患者或家属忽视。但ACI起病急骤，多在休息或睡眠时发病，其临床症状可在发病数小时达到高峰。目前认为，ACI一旦发病，应尽可能于4.5 h内行静脉溶栓治疗。rt-PA静脉溶栓是ACI的常用治疗手段，能够有效溶解血栓，促进动脉再通，缩小梗死面积。但临床研究发现，部分ACI患者rt-PA静脉溶栓后神经功能缺损症状会加重［13］。因此，探索ACI患者rt-PA静脉溶栓治疗短期预后的影响因素，指导临床早期干预，对改善ACI治疗效果和短期预后具有重要意义。

Cys C是1961年最早由CLAUSEN等学者在脑脊液中发现的，其主要功能是抑制内源性蛋白半胱氨酸活性。Cys C几乎存在于所有的组织和体液中，能够参与细胞内外蛋白水解的调控，并且具有产生和释放入血速率恒定的特点，是一种较理想的内源性标志物。近年研究发现，Cys C与帕金森病［14］、中枢神经系统感染［15］、阿尔茨海默病［16］等神经系统疾病的发生、发展密切相关。XIAO等［17］研究发现，脑梗死和脑出血患者血清Cys C水平明显升高，并且其水平与脑梗死面积或血肿体积呈正相关关系。LEE等［18］研究发现，亚临床脑梗死患者血清Cys C水平亦明显升高。近年孙翠梅等［19］研究发现，血清Cys C水平还与ACI患者脑微出血存在一定关系。但血清Cys C水平能否预测ACI患者rt-PA静脉溶栓治疗的短期预后国内外研究较少。本研究以接受rt-PA静脉溶栓治疗的ACI患者为研究对象，治疗后随访1个月，其中预后良好54例、预后不良42例。结果发现，预后不良者血清Cys C水平明显高于预后良好者，提示血清Cys C水平有可能作为ACI患者rt-PA静脉溶栓治疗短期预后的预测指标。本研究还发现，预后不良者年龄、合并房颤比例、NIHSS评分、FPG均高于预后良好者；进一步多因素Logistic回归分析发现，年龄、房颤、NIHSS评分、FPG、Cys C均为ACI患者rt-PA静脉溶栓治疗短期预后的独立危险因素。本研究ROC曲线分析显示，血清Cys C水平预测ACI患者rt-PA静脉溶栓治疗预后不良的曲线下面积为0.707，最佳截断值为0.925 mg/L，此时其预测ACI患者rt-PA静脉溶栓治疗预后不良的灵敏度为61.9%、特异度为72.2%。结果提示，血清Cys C水平对ACI患者rt-PA静脉溶栓治疗短期预后具有较好的预测价值。

综上所述，年龄、房颤、NIHSS评分、FPG、Cys C均为ACI患者rt-PA静脉溶栓治疗短期预后的独立危险因素；血清Cys C水平对ACI患者rt-PA静脉溶栓治疗预后不良具有较好的预测价值。