高频超声联合超微血流成像技术对冈上肌肌腱损伤的诊断价值

齐鹏，冯涛，荆龙，崔昌胜

1滨州市人民医院康复医学科，山东滨州256600；2滨州市人民医院超声医学科

肩袖损伤是临床常见的肩关节疾病之一，主要表现为肩部疼痛、肩关节无力、活动困难等。有研究报道，17%～41%肩部不适患者最终被证实为肩袖损伤，而冈上肌肌腱是肩袖损伤最易累及部位［1-2］。临床上一般根据冈上肌肌腱损伤程度选择相应的治疗方案［3］。目前，MRI检查是诊断肩袖损伤的常用方法［4-5］，但由于受MRI成像条件或患者自身因素的影响，其临床应用存在一定局限性。近年来，随着超声诊疗技术不断成熟，高频超声检查逐渐被用于肌肉骨骼系统疾病的诊断，尤其是超微血流成像（SMI）技术出现，能够实现对组织内微弱血流成像进行观测，已成为超声诊断的一项重要技术。超声检查具有适用性广、可动态观察等优势，应用超声检查诊断冈上肌肌腱损伤的报道越来越多［6］，但超声检查诊断冈上肌肌腱损伤的判定标准不一，造成其诊断水平参差不齐［7］。本研究探讨了高频超声联合SMI技术对冈上肌肌腱损伤的诊断价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年2月—2019年9月滨州市人民医院收治的疑似冈上肌肌腱损伤患者90例。纳入标准：①肩关节疼痛、无力、功能受限，疑似冈上肌肌腱损伤；②单肩关节受累；③接受MRI、高频超声联合SMI技术检查。排除标准：①有肩部外伤史、手术史或发育畸形者；②其他原因引起的冈上肌肌腱解剖关系变化者；③MRI或超声检查资料不完整者；④合并重要脏器严重功能不全者。其中，男35例、女55例，年龄23～72岁、平均46岁；左肩44例，右肩46例。所有患者经关节镜探查，最终确诊冈上肌肌腱损伤73例。本研究经滨州市人民医院医学伦理委员会批准，患者或其家属知情同意并签属知情同意书。

1.2 超声检查方法 所有患者关节镜探查前，采用TOSHIBA Aplio 500/700超声诊断仪（探头频率10～18 MHz）行常规双肩高频超声对比扫查。受检者取坐位，面向检查者，掌心向外置于腰背部，保持上臂外展，充分显露冈上肌肌腱，对比健侧，观察患肩肌腱纹理是否连续，有无局部变薄或回声改变，以及肩峰下滑囊积液情况和肱骨头表面形态。高频超声检查完后，选择SMI功能，对比健侧，观察患肩肌腱肌肉连接处、腱体内、肌腱末端骨质附着处血流信号。

冈上肌肌腱损伤超声图像判定：①正常冈上肌肌腱：三角肌与肱骨头之间可见带状中等偏强回声，附着于肱骨大结节，关节面与滑囊面光滑，冈上肌肌腱纹理清晰，SMI可见肌腱内几乎无血流信号；②轻度冈上肌肌腱损伤：冈上肌肌腱纹理稍紊乱、局部轻微变薄，SMI可见损伤肌腱内少许血流信号或无血流信号；③中度冈上肌肌腱损伤：冈上肌肌腱部分撕裂，滑囊面、关节面或肌腱内局限性变薄，冈上肌及肌腱末端骨质附着处回声减低，SMI可见损伤肌腱内血流信号增多；④重度冈上肌肌腱损伤：冈上肌肌腱全层撕裂，肩峰下滑囊可见积液，SMI可见损伤肌腱内血流信号较多。

1.3 MRI检查方法 所有患者关节镜探查前，采用GE 1.5T磁共振仪行肩关节线圈扫描。受检者取仰卧位，患肩尽量接近中线，选择3个平面行不同序列扫查。按照Zlatkins肩袖损伤分级标准［8］，从冈上肌肌腱外形、连续性及局部信号强度评估冈上肌肌腱损伤。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冈上肌肌腱损伤超声声像结果 90例患者经高频超声联合SMI技术检查诊断冈上肌肌腱损伤75例，其中轻度18例、中度31例、重度26例。轻度冈上肌肌腱损伤超声声像主要表现为冈上肌肌腱纹理稍紊乱、局部回声减低，肱骨大结节完整、无撕脱，SMI可见损伤肌腱内血流信号稍增多。中度冈上肌肌腱损伤超声声像主要表现为肌腱部分撕裂征象，其中15例表现为滑囊面局限性变薄、10例表现为肌腱部分撕裂、6例表现为关节面局限性变薄、3例表现为肱骨大结节处骨质撕脱，SMI可见损伤肌腱内血流信号明显增多。重度冈上肌肌腱损伤超声声像主要表现为冈上肌肌腱完全撕裂，撕裂处明显变薄，两端增厚，三角肌与肱骨头之间无正常肌腱回声，两者直接相贴，其中20例表现为肩峰下滑囊不同程度积液、17例表现为肱骨大结节处不同程度骨质撕脱，SMI可见损伤肌腱内血流信号明显增多。

2.2 两种检查方法诊断冈上肌肌腱损伤的效能比较 以关节镜探查结果为金标准，MRI检查诊断冈上肌肌腱损伤的敏感度为98.6%，特异度为88.2%，准确度为96.6%，见表1；高频超声联合SMI技术检查诊断冈上肌肌腱损伤的敏感度为97.2%，特异度为76.4%，准确度为93.3%，见表2。两种检查方法诊断冈上肌肌腱损伤的敏感度、特异度、准确度比较差异均无统计学意义（P均>0.05）。

表1 90例疑似冈上肌肌腱损伤患者MRI检查与关节镜探查结果（例）

表2 90例疑似冈上肌肌腱损伤患者高频超声联合SMI技术检查与关节镜探查结果（例）

3 讨论

在临床工作中经常见到因肩关节疼痛和（或）活动障碍而就诊患者，其中17%～41%患者最终被确诊为肩袖损伤，而冈上肌肌腱是肩袖损伤最易受累部位［1-2］。冈上肌位于斜方肌深面，起自肩胛骨的冈上窝，肌束经肩峰和喙肩韧带下方，跨越肩关节，止于肱骨上端的大结节，被三角肌所覆盖，其肌腱与冈下肌、肩胛下肌、小圆肌肌腱共同组成肩袖。冈上肌能够将肱骨头固定在关节盂内，并与三角肌协同作用，使上肢外展。冈上肌是肩关节肌群中肩部力量集中的交叉点，受力于四方，易劳损，尤其是在肩关节外展时，冈上肌肌腱须穿过肩峰下和肱骨头上的狭小间隙，受喙肩韧带和肩峰的影响，容易受到挤压、摩擦而损伤，发生肌腱无菌性炎症，若炎症持续存在易使肌腱钙化而变得脆弱。另外，冈上肌肌腱在止点近侧的终末段1.0～1.5 cm范围内是无血管区［8］，此处是肌腱近侧端滋养血管的终末端与肌腱外侧端大结节止点部骨膜滋养血管的交界区域，属于血供较薄弱部位，也是肌腱退化、变性和断裂的好发部位。退变的冈上肌肌腱更易发生损伤，常因外伤或肌肉突然收缩，发生完全或不完全断裂。这些因素导致冈上肌肌腱成为肩袖损伤的最常见部位。

冈上肌肌腱损伤早期无明显症状，易被忽视，晚期可出现疼痛和活动障碍，严重影响患者生活质量。临床对冈上肌肌腱损伤有多种处理方式［9］，保守治疗可采取针灸、推拿、理疗等，配合内服或外敷活血化瘀药物，手术治疗一般采取肩关节镜或开放手术。临床上一般根据冈上肌肌腱损伤程度选择最佳治疗方案［3］。因此，准确评估冈上肌肌腱损伤程度对治疗方案的选择具有重要的指导作用。

目前，冈上肌肌腱损伤的影像学诊断主要依靠MRI检查［10］。虽然MRI检查对软组织成像具有独特优势，能直接显露肩袖及其周边组织形态，但检查费用昂贵、检查时间较长，并且对金属植入或幽闭恐惧症等患者具有一定局限性。随着高频超声技术不断成熟，使得浅表组织图像分辨率大幅提高，并具有实时动态、可重复、依从性好、检查费用低等优势，超声在冈上肌肌腱损伤诊断中的应用越来越多。SMI是一种新的超声血流成像技术，具有成像帧频高、实时性佳、空间分辨率和血流敏感度高、运动伪像少等特点，能够清晰显示传统彩色多普勒成像技术难以观察到的微循环血流影像，从而提高了对冈上肌肌腱损伤的诊断准确度。本研究结果发现，MRI检查与高频超声联合SMI技术检查诊断冈上肌肌腱损伤的敏感度、特异度、准确度比较差异均无统计学意义，说明两种方法诊断冈上肌肌腱损伤的效果相当。因此，高频超声联合SMI技术检查在临床诊断冈上肌肌腱损伤中更具优势。

本研究90例疑似冈上肌肌腱损伤患者中，经高频超声联合SMI技术检查诊断冈上肌肌腱损伤75例，其中轻度18例、中度31例、重度26例。高频超声联合SMI技术检查诊断的26例重度冈上肌肌腱损伤患者均经关节镜探查证实，未出现假阳性病例，表明超声声像图肌腱消失和肌腱部分缺损可作为诊断重度冈上肌肌腱损伤的特征性表现。高频超声联合SMI技术检查诊断的49例轻中度冈上肌肌腱损伤患者中，对比关节镜探查结果，发现2例假阳性病例。这两例患者病变位置在冈上肌肌腱边缘，此处肌腱纤维走行欠规则，容易造成超声各向异性伪像［11］，从而造成误诊。高频超声联合SMI技术检查诊断的15例阴性冈上肌肌腱损伤患者中，对比关节镜探查结果，发现2例假阴性病例。其中1例患者疼痛不明显，但上臂后外旋部分受限，影响了冈上肌肌腱的完整显露而漏诊；另1例可能由于三角肌下滑囊滑膜增生组织压迫冈上肌肌腱表面［12］，使两者难以区分而漏诊。由于冈上肌肌腱内不同病变，如炎症、纤维化、肉芽组织增生等［13］可能出现相似的声像表现，而不同的声像又可能是同一病变的表现。因此，超声对通过肌腱内局限性异常回声诊断部分性撕裂不甚可靠［14-15］，需要在实际操作中注意声束与冈上肌肌腱的垂直关系［16］。

综上所述，高频超声联合SMI技术对冈上肌肌腱损伤具有较高的诊断价值，可作为冈上肌肌腱损伤的常规检查方法之一。但由于本研究样本量较少，其结论有待于进一步验证。