强化呼吸训练联合门德尔松手法治疗脑卒中后吞咽障碍疗效观察

刘 勇 沈一吉 李 华 王潇珺 过秀秀 谭同才

脑卒中（stroke）是我国常见的心脑血管疾病，发病率、致残率及死亡率较高[1]。脑卒中患者易发生不同程度的吞咽障碍[2]，易发生误吸、吸入性肺炎、营养不良甚至窒息死亡等并发症，增加患者家庭经济负担，严重影响患者恢复进程和生活质量[3]。目前临床上常用门德尔松（Mendelsohn）手法改善食管上部括约肌以及食管壁打开的程度和时间，达到治疗吞咽障碍的效果[4]。但该手法治疗卒中后吞咽障碍患者的效果较局限，而强化呼吸训练已被证明能够有效改善患者的吞咽障碍[5]。本研究采用强化呼吸训练联合门德尔松手法治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效较好，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2020 年1 月—2020 年8 月浙江省人民医院康复医学科和浙江中医药大学附属第三医院老年康复科脑卒中后吞咽障碍患者60 例，按随机数字表法随机分为治疗组和对照组，各30 例。本研究经浙江省人民医院伦理委员会审批（批号：2020QT307）后实施。

1.2 纳入标准（1）年龄30～75 岁；（2）病程2～12周；（3）符合2019 年中华医学会神经病学分会制定的“脑卒中诊断标准和分类依据”[6]，且经CT/MRI 影像学检查证实均为首次发病；（4）临床评估符合吞咽障碍标准[7]及吞咽造影检查有吞咽障碍；（5）患者神志清，病情稳定，无发热及肺部感染等情况；（6）无认知障碍，简易智力测试量表[8]（Mini-Mental State Examination，MMSE）＞24 分，能理解、配合治疗人员的指令；（7）所有患者既往无吞咽障碍史且均签署知情同意书。

1.3 排除标准（1）有引起吞咽功能障碍的神经肌肉疾病或恶性肿瘤史等；（2）意识不清，认知功能障碍，病情不稳定，不能配合治疗；（3）气管切开未缝合、肺部感染未控制等；（4）既往有慢性呼吸道疾病（如支气管哮喘、肺气肿等）；（5）合并有严重心、肝、肺、肾等器质性疾病。

2 方 法

2.1 治疗方法 入院后两组患者均根据病情给予药物改善脑循环治疗，运动疗法、作业疗法及物理因子治疗改善运动功能，冰刺激、闭唇和鼓腮训练、舌运动训练、坐位进食训练、经颅直流电刺激等治疗吞咽功能。

对照组在常规训练基础上给予门德尔松手法治疗[9]。治疗方法：喉部可以上抬的患者，治疗师拇食指置于两侧甲状软骨，中指置于环状软骨，感受患者吞咽过程中的喉上抬，指导患者吞咽唾液时进行喉上抬动作并保持喉上抬位数秒，或让患者舌部顶住硬腭，屏住呼吸数秒，并同时进行吞咽动作；对于喉部不能上抬或上抬无力的患者，治疗师先给予患者颈部按摩，助推其喉部上抬，患者喉上抬后，治疗师拇食指推住甲状软骨下方，固定喉部持续数秒，让患者逐渐形成喉上抬位的感觉。门德尔松手法治疗1 天2次，每次10min，共治疗6 周。

治疗组在对照组的基础上，进行强化呼吸训练治疗[10]。治疗方法：（1）腹式呼吸法：患者仰卧位或端坐位，仰卧位需屈髋、屈膝，治疗师将双手食指中指并置于患者左右12 肋弓下端，初始训练时不给予患者阻力，指导患者进行深吸气，感受患者胸廓扩张推动肋弓处食指中指向外侧移动，吸气末端维持1～2s后再进行呼气；随着患者的呼吸肌力量增加，治疗师食指中指可适当给予阻力，增加患者深吸气时胸廓扩张的阻力。腹肌训练过程中，患者应尽量伸展躯干，扩张胸廓，增强腹式呼吸。（2）膈肌咽壁训练：患者取端坐位，第一阶段患者深吸一口气后，发出3 个强力“嘿”音，此阶段训练重复2 周；第二阶段在第一阶段的基础上进行，深吸一口气后，发出超过3 个强力“嘿”音，直到患者能够一口气发出八组以上3 个强力“嘿”音，且气息均匀，音高和音色保持一致，此阶段训练重复2 周；第三阶段，患者深吸一口气后，应获得自动进气的感觉，慢慢学习“嘿”音由慢到快，稳定轻松的连续发出“嘿”音，最后患者能够控制“嘿”音的快慢。（3）呼吸咳嗽训练法：患者深吸一口气后，以20 次/min 的频率进行强力咳嗽，提高患者咳嗽能力，增加呼吸道、口腔清理异物的能力。强化训练过程时，监测患者心率和血氧饱和度，患者心率高于基础心率20%或血氧饱和度低于96%，立即停止训练，强化呼吸训练每天训练30min，共训练6 周。

2.2 观察指标 分别于治疗前、治疗6 周后，由不知道分组情况的同一名言语治疗师进行以下吞咽功能相关评估。

2.2.1 吞咽造影检查 采用岛津FLEXAVISINO 全数字胃肠机（日本）进行侧位、正位吞咽不同体积、不同稠度的造影剂（添加增稠剂）X 线透视录像；采用VFSS 吞咽困难评价量表（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）分析造影录像，评估患者吞咽食团过程中口腔期、咽期和误咽程度，满分10 分，得分越高则吞咽功能越强[11]。

2.2.2 标准吞咽功能评估量表（standardized Swallowing Assessment，SSA）[12]（1）评估患者临床7 项指标：包括意识、坐位头与躯干维持、咽反射和咳嗽反射、喉功能、唇闭合、软腭运动、呼吸功能，总分为8～23 分；（2）让患者吞咽5mL 水3 次，吞咽前后观察有无喉运动、流口水、呛咳及发音功能等情况，总分5～11 分；（3）如上述无异常，让患者吞咽60mL 水，观察内容同（2），总分5～12 分。SSA 量表得分18～46分，分数越高，吞咽功能越差。

2.2.3 功能性经口摄食评估（Function Oral Intake Scale，FOIS）[13]根据患者进食食物的性质和途径，将FOIS 分为7 级，分级越高，吞咽功能越好，FOIS分级低于6 级时，吞咽功能有障碍，经口进食易误吸；评估为6 级或高于6 级时，吞咽功能良好，可经口摄食。

2.2.4 疗效标准[14]治愈：吞咽功能完全正常，患者可经口进食，FOIS 分级7 级；显效：吞咽功能改善明显，FOIS 分级提高2 级及以上；好转：吞咽功能稍改善，FOIS 分级提高1 级；无效：吞咽功能未见任何改善，FOIS 分级无变化。总有效=治愈+显效+好转。

2.3 统计学方法 应用SPSS 23.0 统计软件进行数据分析。所有计量数据均符合正态分布，以均数±标准差（）表示，治疗前后组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t 检验，两样本分级比较、临床疗效比较采用Wilcoxon 秩和检验；计数资料采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组脑卒中后吞咽障碍患者一般资料比较 所有患者均完成治疗和评估，两组患者年龄、性别、病程、发病部位和脑卒中类型等差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组脑卒中后吞咽障碍患者一般资料比较

3.2 两组脑卒中吞咽障碍患者治疗前后VFSS 评分、SSA 评分比较 两组患者治疗前VFSS 评分、SSA评分比较，差异无统计学意义（P 均＞0.05）；治疗后两组组内比较VFSS 评分增高，SSA 评分降低（P 均＜0.01）；治疗组VFSS 评分高于对照组、SSA 评分低于对照组（P 均＜0.01）。见表2。

表2 两组脑卒中吞咽障碍患者治疗前后VFSS 评分、SSA 评分比较（分，）

表2 两组脑卒中吞咽障碍患者治疗前后VFSS 评分、SSA 评分比较（分，）

注：对照组进行门德尔松手法+常规治疗；治疗组在对照组的基础上进行强化呼吸训练；VFSS 评分为吞咽困难评价量表；SSA 评分为标准吞咽功能评估量表

3.3 两组脑卒中吞咽障碍患者治疗前后FOIS 分级比较 两组患者治疗前FOIS 分级差异无统计学意义（Z=0.528，P＞0.05）；治疗后两组组内比较FOIS 分级1、2、3 级明显减少，4、5、6、7 级明显增多，差异有统计学意义（Z=3.992，P＜0.05），且治疗组FOIS 分级变化程度较对照组更为显著（Z=6.585，P＜0.05）。见表3。

表3 两组脑卒中吞咽障碍患者治疗前后FOIS 分级（例）

3.4 两组脑卒中吞咽障碍患者临床疗效比较 治疗后治疗组总有效率100%（30/30），对照组总有效率86.67%（26/30），两组总体疗效比较，治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组脑卒中吞咽障碍患者临床疗效比较（例）

4 讨论

脑卒中后吞咽障碍的发生机制是由于延髓的疑核、舌下神经核或其下运动神经元神经损害所致的真性球麻痹或运动皮质及其发出的皮质脑干束受损所致的假性球麻痹，导致吞咽过程中所需要的舌、软腭、咽和食管功能受损，造成吞咽肌无力以及协调功能障碍，口咽部压力降低，食团无法由口腔经咽部进入食管[15]。目前临床上治疗吞咽障碍的主要方法有：间接吞咽训练（冰刺激、电刺激等）、直接吞咽训练（空吞咽和间接吞咽、吞咽姿势调整等）、经颅直流电刺激、肌电生物反馈疗法和球囊导管扩张术等，然而均有一定的局限性，患者愈后较差[11]。吞咽障碍患者康复的首要目标就是恢复经口进食、提高生活品质[16]。本研究结果显示，治疗后治疗组VFSS 评分高于对照组，SSA 评分低于对照组，FOIS 分级提高优于对照组，临床总有效率高于对照组（P 均＜0.05），认为强化呼吸训练联合门德尔松手法改善吞咽功能的作用更明显。门德尔松手法治疗能有效牵拉紧张的舌肌肌群，使食管上括约肌压力明显降低，促进喉反射，增加舌活动，可使吞咽相关肌肉肌力恢复，促进患者喉部上抬范围和时间，延长吞咽通道开放时间，明显提高吞咽的有效性和安全性[17]。强化呼吸训练可使患者心肺功能提高，呼吸相关肌和吞咽相关肌群的协调收缩改善，促进舌上抬，使吞咽压力增加，减少了食物残留；强化呼吸训练可使患者呼气肌肌力增加，为咳嗽提供肌力储备，促进患者的咳嗽排痰能力，使肺部感染率降低[18]。

综上所述，强化呼吸训练联合门德尔松手法治疗可明显改善脑卒中后吞咽障碍，优于单一门德尔松训练，且呼吸训练操作简便，患者训练积极性较高，临床上值得推广。本研究不足之处在于未进行肺功能和误吸风险相关指标的评估，未来的临床研究中将完善实验设计，进一步证实强化呼吸训练对于吞咽障碍的疗效。