早期肺康复锻炼对ICU 肺部耐药鲍氏不动杆菌感染患者免疫功能及预后的影响

肖秋生 马明远 张云海 梁奕好 郭丽华

多药耐药鲍氏不动杆菌（multidrug-resisitant Acinetobacter baumannii，MDR-Ab）是我国院内感染最常见的病原体之一，是医院获得性肺炎（HAP）尤其是呼吸机相关肺炎（VAP）重要的致病菌，耐药鲍氏不动杆菌感染率及死亡率高[1]。鲍氏不动杆菌极其容易诱导耐药性，对抗生素治疗效果差，常需要多种抗生素联合治疗，费用昂贵、副作用大。临床往往在急重症到慢重症的阶段出现，后期因免疫抑制[2]，甚至免疫衰竭，导致耐药菌感染，而这类患者因机械通气时间长，易出现ICU 获得性肌无力、肢体肌力下降，甚至深静脉血栓、谵妄等并发症，从而导致患者脱机困难、ICU 住院时间延长。本研究拟通过对MDR-Ab肺部感染患者进行早期肺康复锻炼，观察其免疫功能的变化及其预后的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016 年1 月—2020 年12 月在广东省佛山市中医院ICU 住院治疗的诊断为肺部耐药鲍氏不动杆菌感染的患者60 例，采用随机数字表法将分为对照组31 例，观察组29 例。本研究经广东佛山市中医院伦理委员会审核通过（批件号：[2019]029 号）。

1.2 诊断标准 参照2012 年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》[3]肺炎的诊断标准：（1）有发热、咳嗽、痰多，白细胞及（或）中性分类、C-反应蛋白（CRP）增高等感染表现；（2）与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变；（3）有宿主因素，包括基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物使用，其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等；（4）正在接受抗菌药物治疗的患者如果一度好转，复又加重，在时间上与鲍曼不动杆菌的出现相符合；（5）痰标本是经纤维支气管取肺部深部痰液，且2 次以上痰培养显示纯MDR-Ab 生长或MDR-Ab 优势生长。

1.3 纳入标准（1）符合MDR-Ab 肺炎诊断标准者；（2）年龄18～80 岁；（3）10 分≤急性生理与？性健康状况评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）[4]评分≤20 分；（4）患者本人或家属知情并签署知情同意书。

1.4 排除及脱落标准（1）孕妇或小孩，未按规定用药，或资料不全，影响疗效判断者；（2）血流动力学不稳定需大剂量的血管活性药物（去甲肾上腺素≥1μg·kg-1·min-1）维持或需要使用大剂量激素者；（3）胃肠功能严重障碍，无法进食者；（4）急或慢性肾功能衰竭，需要持续血液净化者；（5）患有严重基础疾病，如急性心、脑血管意外，大面积肺栓塞、恶性肿瘤Ⅳ期等；（6）患者住院超过两周以上病情无改善的；脱落标准：治疗过程中因各种原因终止治疗的患者（包括死亡）。

2 方 法

2.1 治疗方案 两组患者均需机械通气。对照组按照2012 年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》[3]进行集束化治疗，根据药敏结果给予抗生素治疗，采用二联抗生素治疗方案，同时给予化痰、营养支持及对症治疗；观察组在对照组的基础上进行早期肺康复锻炼，包括肢体运动训练、机械辅助排痰、呼吸肌训练及咳嗽训练，每天两次，由我科专业肺康复治疗师及主管护士等团队进行实施；两组观察时间均为10 天。

2.2 肺康复方案实施

2.2.1 患者进入肺康复条件[5-6]（1）对外界刺激有反应；（2）稳定的呼吸（吸入氧浓度≤60%，呼气末正压通气≤10cm H2O）；（3）无活动性心肌缺血或持续性心率失常；（4）排除深静脉血栓；（5）无四肢骨折或脊柱骨折的情况；满足以上条件的患者即开始肺康复锻炼。

2.2.2 肺康复具体实施 整个过程由肺康复团队实施，肺康复团队主要包括主管医生及护士、呼吸治疗师，由肺康复团队综合评估MDR-Ab 肺炎患者肺康复治疗方案，由呼吸治疗师主导治疗，主管医生和护士协助，治疗过程遵循早期介入、循序渐进的原则。

2.2.3 肺康复治疗内容 以肢体运动训练及呼吸肌训练为主，配合机械辅助排痰及咳嗽训练，肢体运动训练包括被动运动训练和主动运动训练，开始以四肢被动训练为主，后期逐步过度到上肢主动伸展和屈曲活动，下肢主动运动包括床上踏车训练，逐渐过度到床边站立、床边行走等；呼吸肌训练包括呼吸训练器、控制性深慢呼吸训练。患者在康复过程中予心电监护及预防脱管、跌倒等不良事件，如有胸痛、胸闷、憋喘、心悸等不适，及时中止。

2.3 观察指标及监测方法（1）治疗前后血白细胞（WBC）、中性粒细胞（NEUT%）、降钙素原（PCT）及CPR 等炎症指标；（2）治疗前后淋巴细胞绝对值（LYMH#）及T 细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）水平；（3）两组患者机械通气时间、拔管成功率、ICU 住院时间及28 天死亡率。

2.4 统计学方法 应用SPSS 17.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组内比较采用配对t 检验；组间比较先进行方差分析，组间两两比较采用SNK 法q 检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05 认为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组ICU 肺部耐药鲍氏不动杆菌感染患者一般情况比较 纳入并完成临床观察患者60 例，脱落3 例，对照组2 例，观察组1 例，均因家属原因放弃治疗。对照组29 例，男15 例，女14 例，年龄（53.3±9.2）岁，治疗前APACHEⅡ（16.3±2.8）分、序贯器官衰竭评分（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA 评分）[7]（4.5±2.1）分；观察组28 例，男16 例，女12 例，年龄（51.6±8.9）岁，治疗前APACHEⅡ评分（15.9±2.6）分，SOFA 评分（4.2±1.5）分，两组患者性别、年龄、治疗前APACHEⅡ评分、SOFA 评分差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

3.2 两组ICU 肺部耐药鲍氏不动杆菌感染患者LYMH#及T 细胞亚群水平比较 治疗前两组免疫指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与治疗前比较，两组治疗后LYMH#、CD3+、CD4+、CD8+均明显升高（P＜0.01），CD4+/CD8+比例明显升高（P＜0.01）。与对照组比较，观察组LYMH#、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+升高更明显（P＜0.01）。见表1。

表1 两组ICU 肺部耐药鲍氏不动杆菌感染患者治疗前后淋巴细胞绝对值、T 细胞亚群水平比较（）

表1 两组ICU 肺部耐药鲍氏不动杆菌感染患者治疗前后淋巴细胞绝对值、T 细胞亚群水平比较（）

注：对照组予抗生素及呼吸机等治疗；观察组在对照组基础给予肺康复治疗；LYMH#为淋巴细胞绝对值；与本组治疗前比较，aP＜0.01；与对照组同期比较，bP＜0.01

3.3 两组ICU 肺部耐药鲍氏不动杆菌感染患者炎症指标比较 治疗前两组炎症指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与治疗前比较，两组治疗后WBC、NEUT、PCT、CRP 均下降（P 均＜0.01）；与对照组比较，观察组WBC、NEUT、PCT、CRP 下降更明显（P 均＜0.01）。见表2。

表2 两组ICU 肺部耐药鲍氏不动杆菌感染患者治疗前后炎症指标比较（）

注：对照组予抗生素及呼吸机等治疗；观察组在对照组基础给予肺康复治疗；WBC 为白细胞；NEUT 为中性粒细胞；PCT 为降钙素原；CRP为C 反应蛋白；与本组治疗前比较，aP＜0.01；与对照组同期比较，bP＜0.01

3.4 两组ICU 肺部耐药鲍氏不动杆菌感染患者机械通气时间、拔管成功率、ICU 住院时间及28 天死亡率比较 对照组ICU 住院时间（17.5±2.3）天，机械通气时间（12.8±1.6）天；观察组ICU 住院时间（12.3±2.4）天，机械通气时间（10.6±1.4）天，与对照组比较，观察组机械通气时间及ICU 住院时间明显缩短（P＜0.01）；对照组拔管成功率55.2%（16/29），观察组为82.1%（23/28），观察组明显高于对照组（P＜0.01）；对照组28 天病死率27.6%（8/29），观察组为21.4%（6/28），两组比较无明显差异（P＞0.05）。

4 讨论

随着重症医学的发展，重症康复越来越受到重视。对于需要呼吸机辅助通气的患者，长时间的机械通气可引起膈肌功能障碍，潮气量降低，气道分泌物增多，气道阔清能力降低，从而导致咳痰无力、脱机困难；长期卧床制动会引起四肢肌力下降、肌肉萎缩、ICU 获得性肌无力等并发症，甚至出现静脉血栓、坠积性肺炎、压疮、心理问题等等。因此，危重症患者的早期康复治疗显得非常重要，研究显示，在患者度过急性加重期后即可立即开始康复训练[8]，早期康复治疗能够减少病患ICU 获得性衰弱的发生率，明显提高重症肺炎机械通气患者的脱机成功率，减少并发症，缩短机械通气时间和ICU 住院时间[9-10]，还能增加肌力恢复、降低谵妄发生率及死亡率，提高危重症患者的生存生活能力。

对于危重症患者何时开展康复治疗目前无统一标准。有学者研究认为，重症疾病早期康复治疗应与疾病治疗同时开展，患者在进入ICU 24h 后即可开始评估患者是否可以实施早期康复治疗，而不需要等到患者完全脱离呼吸机或转出ICU 后再进行[11-12]，而在确诊危重症后2～5 天进行康复治疗也普遍被接受[13]。本研究采取对MDR-Ab 肺炎患者进行早期肺康复治疗的策略，MDR-Ab 肺炎患者原本已有一定的基础疾病，在ICU 已住院一段时间，因此我们在诊断为MDR-Ab 肺炎后，即由主管医师、肺康复治疗师及主管护士共同评估患者康复治疗方案，包括康复介入时间、康复的具体措施、可能会出现的风险等，我们遵循的原则是：早期介入，循序渐进。在确定康复方案后，由肺康复治疗师主导，主管医师及主管护士共同参与，在治疗过程中根据患者病情，及时调整康复方案。本研究显中，经过早期肺康复介入的患者，其机械通气时间、ICU 住院时间明显低于未进行康复训练的对照组，拔管成功率明显高于对照组。我们在对其炎症指标及T 淋巴细胞监测发现，观察组患者的炎症指标下降更明显，淋巴细胞计数及CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比例均明显升高。提示，早期对MDR-Ab 肺炎患者进行肺康复锻炼可以降低炎症水平，提高患者淋巴细胞计数及改善免疫状态，减少ICU 住院时间及机械通气时间，提高拔管成功率。但是28 天病死率两组之间无明显差异，考虑患者28 天病死率与多因素相关，比如患者的基础疾病、年龄、病情的危重度等，需要更多数据及更长时间的观察才能得出比较准确的结论。

目前肺康复的主要措施包括运动训练、呼吸肌训练、排痰训练及营养支持等措施，本研究通过对MDR-Ab 肺炎患者进行肺康复锻炼，以运动训练、呼吸肌训练及排痰训练为主，从床边被动运动逐渐过渡到主动训练，及辅以训练者对患者床边的心理辅导，能减缓患者肢体肌肉的萎缩，促进痰液引流，改善患者焦虑、谵妄等状态，并能改善患者免疫状态。