右颈部经皮穿刺颈内静脉置管+小切口颈总动脉穿刺置管术在婴幼儿动-静脉转流体外膜肺氧合中的应用研究

吕会力 刘小军 祁绍艳 李付华 赵向珂 汪飞飞 李亚辉 李建镖 王文涛 李家琛

郑州大学第二附属医院重症医学科 郑州 450014

动-静脉转流体外膜肺氧合(VA-ECMO)是一种有创的高级生命支持技术，有体外心肺功能替代的作用。1976年Barllet等[1-2]开始将其应用于治疗婴幼儿心力衰竭，经过数十年的临床实践，挽救了大批濒临死亡的危重症患儿。20kg以下婴幼儿VA-ECMO是通过引流静脉血，经氧合器氧合后用离心泵将血液泵入动脉系统。婴幼儿颈部置管是VA-ECMO成功的第一步，非心脏开胸手术婴幼儿VA-ECMO置管大多采用右侧颈部动静脉血管。因为婴幼儿颈部较短、血管细，经皮穿刺置管有一定难度，故国内主要采用颈内动静脉外科切开置管。2018-10—2020-11，我院采取右颈部经皮穿刺颈内静脉置管+小切口颈总动脉穿刺置管术建立婴幼儿VA-ECMO，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2018-10—2020-11于我院重症医学科采取右颈部经皮穿刺颈内静脉置管+小切口颈总动脉穿刺置管术行VA-ECMO治疗的11例婴幼儿的资料。年龄0.1～5.5岁，体质量3.6～19kg。暴发性心肌炎4例，重症肺炎4例，感染性休克1例，多发伤心肺衰竭2例。患儿均因心肺衰竭经常规重症治疗无效，其上机指征经ECMO团队成员评估，家属签署院外重症转运风险告知书，及安装ECMO知情同意书后，共同决定实施。排除上腔静脉血栓形成、颈部有感染或存在严重凝血功能障碍等患儿。

1.2方法

1.2.1 设备和插管 2例婴幼儿应用美国Medtronie-ECMO，7例应用德国SORIN-ECMO, 2例应用德国MAQUET-ECMO。6例应用Medos-HILITE800LT中空纤维氧合器，3例应用Medos-HILITE2400LT，2例应用SORIN-LILLIPUT。连续静脉血氧饱和度监测，婴幼儿VA-ECMO套包及各种型号的Medtronie婴幼儿整体动、静脉插管或Medos动静脉插管。配套设备为床旁超声、X拍片机、变温水箱、手摇泵、动静脉血氧监测仪、ACT/APPT监测仪、婴幼儿呼吸机、手术头灯，婴幼儿VA-ECMO血管切开包、配置中空可以通过导丝的血管扩张器6～18F各2套、婴幼儿/成人血管导丝等。

1.2.2 婴幼儿动、静脉插管型号的选择 根据患儿体质量和颈部血管超声测量情况选择：<8kg，动脉插管为8～14F、静脉插管为12～16F。8～<10kg，动脉插管为14～15F、静脉插管为16～18F。10～<20kg，动脉插管为15～17F、静脉插管为17～19F。插管一般不超过血管直径的2/3。

1.2.3 置管上机处 除2例患儿在本院重症医学科单间床旁进行插管上机外，其余患儿均在外地医院NICU/PICU床旁进行置管上机。气管插管全身麻醉下，采用右颈内静脉和颈总动脉插管。

1.2.4 体位和置管体表定位 患儿仰卧位，头向左偏，肩部垫高。暴露右侧颈部及耳后，无菌区域最大化，妥善固定呼吸机管路。超声精准定位右颈内静脉和颈总动脉位置并体表皮肤标记。

1.2.5 穿刺插管 肝素盐水冲洗穿刺针、导丝、血管扩张器及导管。1%利多卡因局部浸润麻醉。经皮穿刺颈内静脉置管：超声引导下由穿刺点标记处以45°角缓慢穿刺进入颈内静脉，回血顺利后，固定穿刺针，将导丝缓慢进入。使用扩张器从小到大阶梯式进行扩张，导丝引导下将导管缓慢置入颈内静脉。拔出导丝及扩张器，见静脉血回流较好，评估中心静脉压，肝素盐水封管，皮管钳夹闭。经小切口颈总动脉穿刺置管：取右锁骨上一横指，胸锁乳突肌上方横(或纵)切口，长2cm。在胸锁乳突肌前缘打开颈动脉鞘，分离颈总动脉，在穿刺插管点周围预置荷包缝线，直视下穿刺颈总动脉，放入导丝、逐级扩张，将导管置入颈总动脉内，见回血并有压力后，快速注入肝素生理盐水，皮管钳夹闭，通过硅胶橡皮管收紧荷包线固定导管，关闭皮肤切口，妥善固定防止出血(图1～4)。

图1 颈部右侧颈内静脉经皮穿刺置管 图2 颈部右侧颈内静脉经皮穿刺置管

1.2.6 连接机器关注ECMO流量 颈部动、静脉置管完成后，分别与ECMO预充管路无菌部分的动、静脉管路相接。确认无误后，开始转机，观察心电监护、ECMO流量、管道是否抖动等，初步判断插管位置引流情况。常规床旁X线和心脏超声检查，再次确定插管位置正确。

1.2.7 颈部置管深度 颈总动脉插管深度为胸骨上窝到剑突距离的1/3，通常3～4cm。X线胸片显示平胸骨上窝，不超过胸骨角。颈内静脉插管深度为胸骨上窝到剑突距离的1/2，通常6～8cm。X线胸片显示至剑突水平，头部不显影(图5)。

图5 婴幼儿颈部右侧VA-ECMO置管X胸片显影位置

1.2.8 停机拔管 经ECMO团队评估符合ECMO停机指征，加强镇痛、镇静管理。确认插管处无血栓，先拔除颈内静脉插管，按压止血即可。小切口处暴露颈总动脉插管位置，清理血凝块，拔出动脉插管少许放血。仔细检查确认无血栓，取出插管收紧血管荷包线，关闭切口。

2 结果

11例婴幼儿均成功完成右颈部经皮穿刺颈内静脉置管+小切口颈总动脉穿刺置管和VA-ECMO。复查超声，动静脉血管血流良好，插管部位均未发生出血、感染等并发症。7例(63%)成功撤机，6例(55%)存活出院。

3 讨论

基于目前市场上几乎没有中空可通过导丝的插管扩张导芯，我院ECMO团队克服困难，专门配置了6F、7F、8F、10F、12F、14F、16F、18F中空可通过导丝的血管扩张器及导丝。并在原有动静脉插管的基础上进行改良和置管技术提升。经过反复动物实验，采用经皮穿刺颈内静脉置管+小切口颈总动脉穿刺置管方法，快速建立婴幼儿VA-ECMO，保证了良好的引流和灌注。本研究应用该置管方法每年完成200余例ECMO，团队成员均具备了熟练精准的插管技术，甚少发生血管损伤。但在婴幼儿VA-ECMO颈部置管时，需更加谨慎，应根据婴幼儿的生理特点和体质量、插管型号、插管深度、ECMO流量等充分进行评估，并注意保护血管、神经、韧带，防止发生再损伤。

传统标准外科血管切开置管对于20kg以下的婴幼儿具有极高的挑战性，完全外科切开分离血管有一定难度，手术时间长而且易发生渗血、出血，甚至损伤周围的神经等，置管完成后期切口部位出血及感染发生率高。目前80%危重症患儿在重症医学科救治，而大多重症医学科医师来自内科专业，具备心血管外科技能的医师甚少，这给开展婴幼儿VA-ECMO带来一定的阻力和困难。因此，我院ECMO团队在多年临床实践中进行了改良和创新，将经皮穿刺颈内静脉置管+小切口颈总动脉穿刺置管术应用于婴幼儿VA-ECMO中。颈内静脉经皮穿刺置管，颈总动脉经皮小切口直视下穿刺置管，具有操作过程简便、置管速度快、渗血和出血少、后期VA-ECMO管理方便，以及置管处感染率低等诸多优势[3-4]。婴幼儿VA-ECMO预充管路越短越有利于并发症的防治，充分合适的ECMO流量也是减少血栓发生率的一项重要指标。本研究中出现颈内静脉插管深度过深1例，颈总动脉插管过深1例，置管位置切口渗血2例，均经局部加压后止血。停机拔管后复查超声，颈部动静脉血管血流良好，均未发生插管部位明显出血及切口感染等并发症，亦显示了高度的安全性[5]。但VA-ECMO是一项系统而复杂的工作， 因此在对20kg以下婴幼儿危重症救治中需要多学科协作及团队成员间密切合作才能防范和减少VA-ECMO并发症。时刻守护在患儿的床旁，更加有助于提高婴幼儿VA-ECMO救治成功率。

目前国内外对20kg以下非开胸手术婴幼儿均以外科切开方法进行VA-ECMO颈部置管。因婴幼儿动静脉插管都是整体插管，不能经过导丝穿刺置管[6-7]。我院ECMO团队通过精准配置穿刺扩张器，完美与婴幼儿动静脉整体插管结合，实施颈内静脉穿刺置管，小切口暴露颈内动脉进行穿刺置管，保证了动脉置管的安全性。

综上所述，右颈部经皮穿刺颈内静脉置管+小切口颈总动脉穿刺置管术是一种简单、快速、安全的置管方法，值得在婴幼儿VA-ECMO中应用推广。