初产妇会阴神经阻滞麻醉阴道分娩后对盆底肌康复的影响

陈华珍

近年来随着人们生活水平的提高,以及对就医舒适度要求的不断提高,麻醉镇痛被越来越多地应用在产妇的分娩过程中,其对改善产妇机体内环境以及改善新生儿安全性指标均具有重要意义［1］。然而用于产妇分娩镇痛的麻醉方式较多,不同的麻醉方式对产妇可能会产生不同的影响,因此积极寻找一种安全、有效的麻醉镇痛方式十分必要。盆底功能障碍性疾病是产妇产后常见并发症之一,包括压力性尿失禁、膀胱脱垂、阴道前壁脱垂等一系列不良情况,主要是由妊娠及分娩引起产妇盆底肌群受损所导致［2］,通过观察产妇分娩前后的盆底肌情况可以了解各种麻醉镇痛方式的安全性和有效性,故本文就初产妇会阴神经阻滞麻醉阴道分娩后对其盆底肌康复的影响进行了分组对比研究,现阐述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用分层抽样法抽选2016 年6 月～2018 年9 月本院接收的120 例初产妇纳入本次实验,采用随机双盲法分为参照组及研究组,每组60 例。参照组产妇年龄20～33 岁,平均年龄(27.27±3.43)岁；孕周37～41周,平均孕周(38.74±0.97)周；平均体质量指数(27.19±2.23)kg/m3；新生儿体重2978～3524g,平均新生儿体重(3256.54±154.25)g。研 究组年龄21～34 岁,平均年龄(27.21±3.50)岁；孕周37～40 周,平均孕周(38.79±1.01)周；平均体质量指数(27.21±2.28)kg/m3；新生儿体重2981～3518 g,平均新生儿体重(3258.48±153.98)g。两组产妇的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

纳入标准［3］：①符合经阴道分娩指征；②均为单胎、头位、活产；③均已了解、同意并愿意配合本次实验；④临床资料完整；⑤有经阴道分娩意愿。排除标准［4］：①产前有便秘、漏尿或有泌尿生殖系统疾病者；②语言、听力、认知功能障碍、精神疾病等无法进行有效沟通者；③合并妊娠糖尿病、妊娠高血压等妊娠合并症者；④胎儿先天畸形者；⑤有阴道、盆腔等手术史者；⑥对本研究所用药物过敏或禁忌者。

1.2 麻醉方法 两组产妇均采用经阴道分娩方式,分娩过程中参照组采用局部麻醉,研究组采用神经阻滞麻醉。

1.2.1 局部麻醉 在产妇采取膀胱截石体位情况下,先经阴道触摸找到产妇的骶棘和坐骨棘韧带,并将该侧阴道壁与胎儿先露部进行隔断以避免二者接触,之后在产妇肛门和坐骨结节中点位置采用细长针进行穿刺并进行皮内注射,注射后再继续从坐骨棘韧带侧1 cm 左右的位置通过骶棘韧带,此时如果发现进针落空并且抽吸后无回血,则向其中注入10 ml 0.9%的氯化钠注射液和10 ml 的盐酸利多卡因注射液(石药银湖制药有限公司,国药准字H14024045,规格：5 ml∶0.1 g),注射完毕后再将细长针退至皮下,并沿着产妇的侧切缝合路径再继续注入10 ml 0.9%的氯化钠注射液和10 ml 的盐酸利多卡因注射液。

1.2.2 神经阻滞麻醉 在产妇宫口扩张1～2 cm 以及侧卧体位情况下,为产妇建立静脉通道,并在其第3 和第4 腰椎间隙处向其蛛网膜下腔内注入枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20054171,规格：50 g∶1 ml),共5.0 g,之后对其脑脊液进行稀释,稀释至1 ml 后在鞘内完成注射,注射完成后在其硬膜外留置导管并将该导管连接在镇痛泵上,连接后根据产妇疼痛程度选择是否应用镇痛泵(若疼痛评分≥3 分则启用),将100 mg∶10 ml 的盐酸罗哌卡因注射液和0.3 g/ml 的枸橼酸舒芬太尼注射液相混合并持续性注入产妇硬膜外腔内,维持量、负荷量以及镇痛泵药量分别为5 ml/h、5 ml、6 ml,麻醉平面控制在第10 胸椎以下,并以20 min 为锁定时间。分娩期间根据产妇宫缩情况选择是否应用缩宫素和人工破膜,若因会阴侧切或会阴裂伤而需缝合,则缝合期间再次启用自控镇痛泵。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组产妇的分娩疼痛情况、盆底肌力情况以及盆底损伤相关并发症发生情况。其中疼痛采用视觉模拟评分法(VAS)进行评价,评分为0～10 分,无痛、轻度疼痛、中度疼痛以及剧烈疼痛分值范围分别为0 分、1～3 分、4～6 分、7～10 分［5］。盆底肌力采用国际通用会阴肌力测试法进行测定和分级,对于Ⅰ类肌纤维,达到肌电基准值40%以上的高度持续0 s 为0 级,持续1 s 为Ⅰ级,持续2 s 为Ⅱ级,持续3 s 为Ⅲ级,持续4 s 为Ⅳ级,持续5 s 为Ⅴ级；对于Ⅱ类肌纤维,达到肌电基准值70%以上的高度连续收缩0 次为0 级,持续收缩1 次为Ⅰ级,持续收缩2 次为Ⅱ级,持续收缩3 次为Ⅲ级,持续收缩4 次为Ⅳ级,持续收缩5 次为Ⅴ级,等级越高,肌力越好［6］。盆底损伤相关并发症包括盆底功能受损、压力性尿失禁、盆腔脏器脱垂以及性功能障碍等。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验,等级计数资料采用秩和检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇分娩疼痛程度比较 研究组产妇分娩疼痛程度低于参照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组产妇分娩疼痛程度比较［n(%)］

2.2 两组产妇产前、产后盆底肌力比较 产前,两组产妇盆底肌力比较差异无统计学意义(P＞0.05)；产后,研究组产妇盆底肌力优于参照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组产妇产前、产后盆底肌力比较［n(%)］

2.3 两组产妇盆底损伤相关并发症发生率比较 研究组产妇盆底功能受损发生率26.67%、压力性尿失禁发生率0、盆腔脏器脱垂发生率23.33%、性功能障碍发生率5.00%均低于参照组的61.67%、6.67%、43.33%、18.33%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组产妇盆底损伤相关并发症发生率比较［n(%)］

3 讨论

盆底肌是一组封闭人体骨盆底的肌肉群,具有维持盆腔内脏器处于正常位置,保证这些脏器能够正常行使各自功能的重要作用［7］。然而对于女性来说,妊娠时羊水、胎儿以及胎儿附属物的重量都会不断压迫其盆底肌肉,导致盆底肌纤维长期处于收缩状态,进而引起盆底肌肉功能的降低,而在分娩时,宫颈的扩张、胎头的下降等因素又会损伤闭孔内肌、耻尾肌以及肛提肌等肌肉,加上部分产妇还会因分娩时会阴保护不佳而损伤会阴相关肌肉,进一步影响其盆底肌肉,提高产妇发生盆底功能障碍性疾病的风险［8,9］。因此,在产妇分娩过程中,通过一定的干预措施来帮助产妇顺利分娩,保护好产妇会阴,以减少对产妇盆底部结构的影响,对避免产妇盆底功能障碍性疾病的发生具有重要意义。

本文通过研究发现,研究组产妇分娩疼痛程度低于参照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。提示神经阻滞麻醉更利于缓解产妇的分娩疼痛,考虑是因为神经阻滞麻醉可以直接阻断产妇脊神经传导功能,减弱其兴奋性,从而可以达到较好的镇痛效果［10］。而疼痛得到有效缓解后,产妇的精神状态也能够更加放松,这样就有利于其会阴部肌肉的放松,改善其会阴的伸展及弹性度,从而可以减少产妇会阴侧切率。会阴侧切是临床上常用的一种助产方式,以往人们多认为采用会阴侧切术可以避免产妇会阴的严重裂伤,利于保护产妇会阴,从而可以减少对其盆底部结构的影响,降低其盆底功能障碍性疾病的发生率。然而近年来逐渐有学者研究表明,采用会阴侧切术虽然可以在一定程度上避免产妇会阴严重裂伤的发生,但是却会增加其发生性生活障碍等盆腔功能障碍性疾病的发生率。此外,采用神经阻滞麻醉将产妇的麻醉平面控制在第10 胸椎以下,也不易影响产妇的正常宫缩,更利于其分娩的正常进行,进一步降低了初产妇在分娩期间的会阴侧切率,所以在本研究中还发现,产前,两组产妇盆底肌力比较差异无统计学意义(P＞0.05)；产后,研究组产妇盆底肌力优于参照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。研究组产妇盆底功能受损发生率、压力性尿失禁发生率、盆腔脏器脱垂发生率、性功能障碍发生率均低于参照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。提示通过神经阻滞麻醉来缓解初产妇的分娩疼痛,降低会阴侧切率,可以有效减轻对其盆底肌的损伤,避免盆底损伤相关并发症的发生。

综上所述,在初产妇经阴道分娩过程中,对其实施神经阻滞麻醉,可以有效缓解分娩疼痛程度,减少对盆底肌的损伤,利于预防盆底损伤相关并发症的发生,值得临床借鉴与推广。