改良式宫颈成形术在曼式手术中的作用

刘晓敏

盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse,POP)指盆腔器官脱出阴道内或者阴道外。虽然非手术治疗是POP的一线治疗方法［1］。比如说盆底肌肉锻炼和物理疗法可增加盆底肌肉群的张力,子宫托的应用,中医中药如补中益气汤及针灸等有促进盆底肌肉张力恢复、缓解局部症状的作用。但往往因为使用方法不当、部分患者随诊意愿差或者不能坚持等原因,特别是对于农村患者,常常达不到理想的效果。对于脱垂超出处女膜的有症状的患者还是考虑手术治疗。本研究仅对广泛应用于基层医院的曼式手术或曼式+骶棘韧带悬吊术的手术步骤的改进部分进行介绍。探讨在手术过程中改良式宫颈成形术在减少手术中及手术后并发症中所起的作用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2015～2019 年收治的48 例POP患者为研究对象,年龄39～79岁,平均年龄(65.21±9.66)；孕次2～16 次,平均孕次(4.79±3.74)次；产次1～6 次,平均产次(3.33±1.31)次；绝经时间1～31 年,7 例未绝经,平均绝经年龄(14.92±8.83)年；体重48～75 kg,平均体重(57.80±6.17)kg；合并高血压病21 例,合并脑梗死后遗症14 例,合并糖尿病5 例。纳入标准：①症状明显且保守治疗无效；②符合POP诊断标准且不合并张力性尿失禁；③子宫为主要脱垂部位,可合并阴道壁膨出、膀胱膨出、直肠膨出；④无明显手术禁忌证,可以耐受手术、无宫颈、子宫及其他盆腔器官恶性肿瘤者；⑤无生育要求；⑥子宫脱垂Ⅱ～Ⅲ期、阴道前后壁脱垂Ⅰ～Ⅳ期,不伴有张力性尿失禁,采用POP 定量分度法(POP-Q)进行分度［2］；⑦合并张力性尿失禁患者行膀胱颈悬吊手术或者阴道无张力尿道悬吊带术,不在本次研究范围内；⑧患者知情同意并签署同意书。将患者随机分为随机分为观察组与对照组,各24 例。

1.2 方法 术前根据症状及压力试验、指压试验等相关试验排除张力性尿失禁,完善相关辅助检查如盆腔彩超和(或)CT、宫颈细胞学检查等排除子宫及宫颈癌前及恶性病变。术前门诊白带检查,排除阴道炎症,高锰酸钾坐浴以及雌激素软膏或凝胶常规应用,以免影响术后切口愈合。麻醉采用腰麻、腰麻联合连续硬膜外麻醉或者全麻,取膀胱结石位。根据《妇产科学》［1］及《妇科阴道手术学》［6］进行阴道前后壁切除+主韧带缩短+宫颈部分切除术。对部分子宫脱垂Ⅲ期患者加骶棘韧带悬吊术。宫颈部分切除后需行宫颈成形。

1.2.1 对照组 行传统宫颈成形手术,步骤如下。①先1-0 可吸收缝合线缝合子宫颈切口的双侧缘,全层缝合阴道黏膜,子宫颈侧壁间质。②宫颈切断后,缩短的后唇用阴道后壁黏膜覆盖并用1-0 可吸收线行Sturmdorf 缝合。先穿过后阴道壁切缘中央并打结,线结等长,再将缝线经子宫颈管,穿过子宫前唇间质一侧于其黏膜外穿出,另一侧也照此处理,并使两针间距1.5～2.0 cm,即将两线端分别从子宫颈管8 点和4 点处穿出,抽紧两侧缝线使阴道后壁黏膜包盖子宫颈创面,并于后穹窿处打结。同法缝合子宫颈前唇创面。③1-0 可吸收线间断缝合阴道前后壁黏膜包埋宫颈创面成形子宫颈外口。缝合后的子宫颈管以提供4 号扩张器为度。

1.2.2 观察组 行改良宫颈成形术,前2 个步骤同对照组,第3 步：缝合时,两把鼠齿钳夹住宫颈前后唇、宫颈内口始终置入4 号扩张器做指引,不采取上下间断缝合阴道前后壁包埋宫颈创面的方式成形宫颈外口。而是以4 号扩张器为圆心,1-0 可吸收线自阴道壁外缘2 点处顺时针分别间断缝至宫颈内口扩张器处,用阴道壁黏膜包埋宫颈剩余创面成形宫颈外口。扇形缝合6～8 针至无明显出血为止,形成一个同心圆。缝合结束取出4 号扩展器。再次检查创面,看有无出血。术后常规抗生素应用预防感染,补液、营养支持对症治疗,阴道填塞碘仿纱布于48 h 后取出,3～5 d 拔除尿管。鼓励早期下床活动,减少下肢静脉血栓及肺部感染等的发生。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 手术指标 手术时间、术中出血量、肛门排气时间、导尿管保留时间。

1.3.2 疗效 疗效判定标准：治愈：POP-Q 分度≤Ⅰ度,术后无吸收热、宫颈愈合正常、无肉芽组织增生；好转：POP-Q 分度≤Ⅰ度,术后吸收热不高且时间短,宫颈愈合基本正常,有少量肉芽组织增生或息肉增生,少量血肿形成逐渐吸收但不影响宫颈愈合；无效：POP-Q 分度无明显变化,术后吸收热明显或迁延数日,宫颈愈合差、甚至出现内出血需二次手术延期愈合。总有效率=治愈率+好转率。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 两组手术时间、术中出血量、肛门排气时间、导尿管保留时间比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组手术指标比较()

表1 两组手术指标比较()

注：两组比较,P＞0.05

2.2 两组疗效比较 观察组总有效率95.8%,高于对照组的66.7%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组疗效比较［(%)］

3 讨论

3.1 根据患者不同年龄、生育要求及全身健康状况进行个体化治疗 POP 手术的主要目的是缓解症状,恢复正常的解剖位置和脏器功能,有满意的性功能并能够维持效果。合并张力性尿失禁患者同时行膀胱颈悬吊手术或者阴道无张力尿道悬吊带术。无合并张力性尿失禁可以行自身组织修复重建手术如阴道前后壁修补术、经阴道子宫切除+骶棘韧带固定术［3］、经阴道子宫切除+腹腔镜下骶棘韧带固定术［4］、宫骶韧带悬吊术；经腹或腹腔镜阴道/子宫骶骨固定术；经阴道网片置入手术以及曼式手术。网片作为盆底支持结构薄弱缺陷患者进行修补和重建的替代物,可以简化手术、提高治愈率、减少复发等,尤其适用于盆底组织先天性发育不良患者。但网片置入手术后出现感染、磨损、侵蚀、排出等并发症也限制其应用。近年来采用自身组织的经阴道宫骶韧带高位悬吊对于POP,尤其是中POP 的疗效显著,已经成为顶端重建的标准术式［5］。但以上手术均存在学习曲线相对过长、对技术要求较高。对基层医疗机构而言,传统的曼式手术及曼式手术+骶棘韧带悬吊就成了非常重要的选择。但传统手术对患者年龄、脱垂程度、患者合并症及术后生活方式改变对复发的影响依赖程度高。基层医院手术医师的技术水平及培养周期对手术效果影响较大,需要进行适度改良以减少这种差异对手术近远期效果的影响。本研究试图通过这种改良来了解传统手术是否有在基层医院推广的可能。

3.2 对手术步骤及方式均进行调整和优化 传统曼式手术在切开膀胱附着于子宫颈稍下界处的阴道黏膜同时上推膀胱时即分离阴道膀胱间隙。该间隙分离后会造成出血影响后续手术视野。改良式宫颈成形术仅上推膀胱、暂不分离阴道膀胱间隙。待主韧带缝扎完毕准备切除延长的子宫颈时再分离阴道膀胱间隙、分离并修补膀胱筋膜,将膀胱固定在宫颈上部较高部位。

包埋成形宫颈时,先缝合宫颈后唇。因为环型切开宫颈两侧壁及后壁阴道黏膜时,由于体位的原因,周围组织出血往往聚集在阴道后壁处,无法分清系阴道后壁出血抑或是阴道前壁或其他部位出血。先缝合成形宫颈后唇可兹鉴别,同时避免出血影响手术视野。

在分离膀胱宫颈间隙及阴道膀胱间隙前,间隙仅注射生理盐水而不使用生理盐水加缩宫素或者垂体后叶素等血管收缩剂的方法。减少出血的正确方式是找准间隙,使用血管收缩剂反而造成使用者感染率和阴道断端蜂窝织炎的比例增加。原因考虑是受术者应用血管收缩剂导致缺氧造成抗感染的能力下降,另外血管收缩剂的应用对下肢静脉血栓的发生影响还有待深入研究,特别是年龄较大和伴有高血压、脑梗死后遗症患者［6］。

3.3 改良式宫颈成形术优势 改良术式最大的优点就是缝合方式可最大限度减少术后出血的发生、特别是术后血肿的发生。因为上下间断缝合容易出现出血外表不易发现的状况。而这种缝合方法,缝合时宫颈口置入金属导尿管做指引,以免宫颈口缝合,引流不畅。同时能保证每一针均能缝合到宫颈内口处,不留死腔。即使发生出血,也可以从宫颈口流出,不至于血液回流宫腔或者堵塞造成血肿形成。部分患者住院时间延长及术后病率的发生与血肿形成、疼痛加重、影响患者活动及小便自解等有关。当然这种改良术式只是在曼式手术以及曼式手术+骶棘韧带悬吊术中的应用,对于复发患者［7］及需要子宫切除的患者不能适用。但至少提供了一种安全、方便、经济的手术选择。

综上所述,改良式宫颈成形术在POP 曼式手术和曼式手术+骶棘韧带悬吊术中具有良好的作用,能够明显减少术后病率,手术方法简单易学,适合在基层医院推广。