前房穿刺术联合两种不同手术方式治疗原发性急性闭角型青光眼合并白内障的临床效果

李 超 杜绍林 陈宏佳 马惠惠

广东省东莞东华医院眼科，广东东莞 523000

青光眼是世界上第一位不可逆致盲性眼病，且以闭角型青光眼居多[1]，闭角型青光眼多见于高龄老年人，常合并白内障，进一步加重瞳孔阻滞，增加闭角型青光眼的发病率[2]。目前，白内障超声乳化+人工晶体植入+房角分离术在青光眼合并白内障患者中应用广泛，具有良好疗效，可以作为一线治疗方案[3-4]。既往小梁切除术是此类疾病的经典手术方式，前房穿刺术可以快速降低眼压，也在临床常规应用。为观察前房穿刺术联合两种不同治疗方式的临床效果，本研究选取广东省东莞东华医院（以下简称“我院”）收治的原发性急性闭角型青光眼合并白内障患者进行治疗。现将结果报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用前瞻性研究方法，选取我院2018 年6 月至2020 年6 月收治的原发性急性闭角型青光眼合并白内障患者68例（68 眼）为研究对象。其中男21例，女47例；年龄46～87 岁，平均（67.2±7.8）岁；入院时眼压：>61 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）15 眼，51～61 mmHg 16 眼，41～＜51 mmHg 37 眼。纳入标准：①符合原发性急性闭角型青光眼合并白内障诊断标准[5-6]，初次发作，发作时间在48 h 内；②最佳矫正视力≤0.4；③房角关闭范围>180°；④晶状体核按Emery 分级[7]标准为Ⅱ～Ⅲ度；⑤眼压≥40 mmHg；⑥角膜内皮细胞计数>1000 个/mm2；⑦患者对手术方法知情理解并签署手术知情同意书。排除标准：①曾有过眼表及内眼手术病史；②既往眼前节炎症性病变；③对醋甲唑胺或甘露醇等治疗有医学禁忌证；④对降眼压药物有高敏感反应病史。依据随机数字表法将其分为A 组和B 组，每组34例。A 组男9例，女25例；年龄48～79 岁，平均（65.4±7.4）岁。B 组男12例，女22例；年龄46～87 岁，平均（68.9±8.0）岁。两组年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P >0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前检查 完成视力、眼压、中央前房深度（anterior chamber depth，ACD）、超声生物显微镜（ultrasound biomicroscopy，UBM）、角膜内皮计数、光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）等检查。

1.2.2 前房穿刺术 两组入院行前房穿刺术。患眼消毒、表面麻醉，在裂隙灯下，颞下象限位于角膜缘内1.5 mm 位置，用1 ml 注射器针头，穿刺进入前房，缓慢放出少量房水0.1～0.2 ml。如穿刺术后部分患者眼压下降效果不佳，再次给予前房穿刺放液。

1.2.3 白内障超声乳化+人工晶体植入+房角分离术A 组行白内障超声乳化+人工晶体植入+房角分离术，表面麻醉下采用常规白内障超声乳化摘除术，吸出核块和皮质后，前房和囊袋内注入透明质酸钠，全周房角用透明质酸钠钝性分离，囊袋内植入人工晶体，冲洗前房，密闭切口[8]。

1.2.4 小梁切除术 B 组行小梁切除术，局部麻醉下做以角巩膜缘为基底的结膜瓣，做大小约4 mm×4 mm，1/2 巩膜厚度的巩膜瓣，切除部分小梁及虹膜组织，10-0 线间断缝合巩膜瓣。分层缝合Tenon 囊、结膜瓣。

1.3 观察指标

记录并比较两组术前、术后3 个月视力（由国际标准视力转化成LogMAR 视力）、眼压、角膜内皮计数、视盘神经纤维层（retinal nerve fiber layer，RNFL）厚度，房角开放范围及ACD 等；观察两组并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用独立t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后视力（LogMAR）、眼压比较

术前，两组视力（LogMAR）比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。术后3 个月，A 组视力（LogMAR）高于术前，且A 组高于B 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；B 组视力（LogMAR）与术前比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

术前及术后3 个月，两组眼压比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；术后3 个月，两组眼压低于术前，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组手术前后视力（LogMAR）、眼压比较（）

表1 两组手术前后视力（LogMAR）、眼压比较（）

注：与本组术前比较，aP ＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

2.2 两组手术前后RNFL 厚度、角膜内皮计数比较

术前及术后3 个月，两组RNFL 厚度比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

术前，两组角膜内皮细胞计数比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。术后3 个月，A 组角膜内皮细胞计数低于术前，且A 组低于B 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；B 组角膜内皮细胞计数与术前比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表2 手术前后RNFL 厚度、角膜内皮计数比较（）

表2 手术前后RNFL 厚度、角膜内皮计数比较（）

注：与本组术前比较，aP ＜0.05。RNFL：视盘神经纤维层

2.3 两组手术前后ACD、房角开放范围比较

术前，两组ACD 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。术后3 个月，A 组ACD 高于术前，且A 组高于B 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；B 组ACD 与术前比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

术前，两组房角开放范围比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。术后3 个月，A 组房角开放范围大于术前，且A 组大于B 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；B 组房角开放范围与术前比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

表3 两组手术前后ACD、房角开放范围比较（）

表3 两组手术前后ACD、房角开放范围比较（）

注：与本组术前比较，aP ＜0.05。ACD：中央前房深度

2.4 两组并发症的发生情况

两组行前房穿刺术后均无眼内感染症状。A 组术后2例角膜水肿，1例眼压高，1例前房絮状渗出；B 组术后2例眼部刺痛，2例白内障加重，2例眼压低、前房浅，1例角膜水肿，1例高眼压。A 组并发症发生率为11.76%（4/34），B 组为23.53%（8/34），两组比较差异无统计学意义（χ2=1.62，P=0.20）。

3 讨论

原发性急性闭角型青光眼是一种严重致盲性眼病，既往国内外多采取药物降眼压后择期行小梁切除术等方式治疗。但部分患者在经过药物治疗后眼压仍不能降至正常，如眼压增高状态持续过久，视神经将发生不可逆性损伤，甚至失明。而且，高眼压下手术也容易发生诸多并发症如暴发性脉络膜出血等[9-10]，术后效果也不理想。并且合并白内障的闭角型青光眼患者多为老年人群，心肾功能差，长期应用脱水剂，虽然能降低眼压，但有增加心肾功能损害的风险。

目前，Lam 等[11]研究结果显示，急性闭角型青光眼患者行前房穿刺术安全有效，是治疗高眼压持续状态的重要措施。但关于前房穿刺的时机尚未有明确定论，大多选择在降眼压药物治疗2 h～2 d 后[12]，如眼压持续≥40 mmHg 才进行前房穿刺，在此高眼压持续期间，也可能会造成不可逆视神经功能损伤，或许是导致此部分患者术后眼压控制理想但视功能低下的重要原因。

高眼压状态下行前房穿刺后立即行手术治疗，其并发症发生率较高，虹膜睫状体和脉络膜炎症反应进一步加剧，产生大量渗出，导致脉络膜脱离[13]。针对以上问题，对于急性闭角型青光眼合并白内障患者，本研究采用入院后即刻前房穿刺术，并配合药物辅助降眼压、消炎治疗等方法，尽快增加虹膜血供，恢复瞳孔括约肌活性，减轻前房炎症反应，把眼压控制在正常范围[14]，提供眼内组织结构功能修复的时间窗，降低并发症发生率，为尽早手术创造条件。

尽管对于白内障联合抗青光眼手术方式的选择目前尚存在着争议，但较多学者认为超声乳化+人工晶体植入+房角分离术的疗效及术后并发症发生率优于超声乳化+人工晶体植入术或超声乳化+人工晶体植入+小梁切除术[9]。研究显示[15-18]，在闭角型青光眼患者中，行超声乳化联合房角分离术能够有效开放房角、增加房水流畅系数，降低眼压。房角分离术是以解除前房角粘连、调整房角宽度、恢复小梁网房水流出途径为目的，主要使用粘弹剂、辅助钩等方式进行房角粘连的分离[19]。其中，利用粘弹剂的钝性分离操作简单，并发症少，临床应用广泛。行白内障超声乳化+人工晶体植入+房角分离术治疗原发性闭角型青光眼可以有效控制眼压[20-24]。

本研究在患者入院后即刻行前房穿刺术，缓慢放液，避免眼压急剧下降引起的相关并发症，减少降眼压药物对全身的不良反应，保护患者视功能。第2 天行超声乳化+人工晶体植入+房角分离术或小梁切除术，术后未见感染或者出血等明显不良反应，术后随访3 个月提示，与B 组比较，A 组视力（LogMAR）显著提高、ACD 明显加深、房角开放范围扩大、术后并发症少，而两组眼压及RNFL 厚度比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。小梁切除术是常用的青光眼手术方式，可以有效控制眼压，但操作较复杂、时间较长，术后并发症较多等弊端[25-27]，本研究中B 组2例患者因手术刺激因素及眼内微环境改变，导致白内障加重，1 个月后再次行白内障超声乳化+人工晶体植入术，加大了手术难度，存在短期内二次手术的风险。

综上所述，对于原发性急性闭角型青光眼合并白内障的患者，前房穿刺术联合两种不同治疗策略均可及时降低眼压、保护患者视功能，但白内障超声乳化+人工晶体植入+房角分离术可以有效增加前房深度、提高视力，特别对于白内障较重的患者应选择白内障超声乳化+人工晶体植入+房角分离术，避免短期内再手术，给患者造成不必要的经济负担和精神压力，值得在临床进一步推广应用。但是，闭角型青光眼合并白内障患者行超声乳化术，存在前房浅、操作空间小、易损伤角膜内皮等特点，对手术医师的技巧要求也比较高，不建议初涉超声乳化的医师进行操作。