螺纹无头加压空心螺钉与解剖板治疗少年胫骨远端三平面骨折的效果比较

马智林 乔国勇▲ 冯文方 段晓伟 陈欣志 张永涛 牛 静 刘志春

1.河北工程大学附属医院骨二科，河北邯郸 056002；2.邯郸市中心医院创伤急救科，河北邯郸 056002；3.邯郸市中心医院神经外科，河北邯郸 056002；4.河北工程大学附属医院超声科，河北邯郸 056002；5.河北中石油中心医院肝胆外科，河北廊坊 065000

胫骨远端三平面骨折是骨科常见的骨折类型，指胫骨远端在水平面、冠状面、失状面上都出现骨折，外旋暴力是其主要致伤原因[1-2]。胫骨远端三平面骨折会严重影响踝关节功能，对日常生活造成严重影响，若骨折移位较多，需要解剖复位固定，除了手法复位石膏固定疗法，常用的手术疗法为解剖板固定[3-4]。然而，临床研究发现，解剖板固定的并发症较多，术后恢复慢，导致其应用受限。螺纹无头加压空心螺钉的固定牢靠，有助于术后康复训练，能促进关节功能尽早恢复。本研究通过比较48例胫骨远端三平面骨折患者在使用解剖板和螺纹无头加压空心螺钉的治疗效果，通过比较两组术中治疗和术后评价指标的差异，评定关节改善率，并随访调查术后半年内是否有严重并发症发生，为胫骨远端三平面骨折的治疗提供有效的借鉴。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月至2020 年6 月河北工程大学附属医院骨外科治疗的48例胫骨远端三平面骨折少年患者，根据患者意愿进行分组，将选择采用螺纹无头加压空心螺钉治疗的24例患者作为研究组，选择采用解剖板固定术治疗的24例患者作为对照组。纳入标准：①年龄8～＜18 岁；②符合胫骨远端三平面骨折的诊断学标准[1]；③可以耐受手术治疗；④对本研究知情同意，临床资料完整。排除标准：①病理性骨折；②开放性骨折；③凝血功能障碍；④免疫系统缺陷；⑤严重感染；⑥严重心肺肾等脏器功能不全。48例患者均为闭合性骨折，研究组男18例，女6例；年龄8～16 岁，平均（13.6±4.1）岁；受伤原因：交通创伤10例、高处跌落8例、压伤4例、其他2例。对照组男18例，女6例；年龄8～17 岁，平均（13.8±4.3）岁；受伤原因：交通创伤12例、高处跌落6例、压伤4例，其他2例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究符合医院医学伦理审查委员会要求，并审核通过。

1.2 治疗方法

两组入院后先进行相应的治疗，均采取蛛网膜下腔阻滞麻醉。

1.2.1 对照组 本组使用解剖板、螺钉固定疗法，暴露骨折端后，清理探查踝关节囊腔，清理关节腔内淤血及可能存在的碎软骨片，复位骨折满意后，在C 臂X线机的监测下，使用解剖板螺钉复位固定骨折，放置引流管后缝合。术前后正位及侧位影像学资料，见图1A～C。

1.2.2 研究组 本组使用螺纹无头加压空心螺钉。手术步骤与对照组相同，使用加压空心螺钉固定骨折位，术后放置引流管。手术前后正位及侧位影像学资料，见图1D～F。

图1 两组手术前后X 线摄片影像学资料

1.2.3 术后 使用抗生素1 d 并在术后及时消肿，帮助患者将患肢加高放置，尽早进行患肢的脚趾、膝关节的功能恢复，影像学检查患者术后1 个月后骨折的恢复状况，待骨痂完全形成后可以正常行走，以及收集患者是否有感染等不良现象发生。半年内对两组均进行病情随访，随访率为100%（24/24）。

1.3 评价标准

1.3.1 一般指标 记录两组切口长度、手术时间、术中出血量、术后出血量，为后续治疗结果、不良反应的评定做依据；术后评价所有患者愈合所需时间、术后下地时间、视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分[5]和皮瓣坏死率[6-7]。VAS 评分，将疼痛分为0～10 分，10 分表示剧痛，分数和疼痛强度呈正比[5]。

1.3.2 关节功能改善效果 参照美国足踝外科学会踝-后足评分标准评价关节功能[8]。将治疗效果分为3级。优：关节功能评价分数≥90 分，生活质量增加，日常行走自如，恢复正常；良：75 分≤关节功能评价分数＜90 分，关节功能恢复明显，可正常活动；可：50 分≤关节功能评价分数＜75 分；差：评分＜50 分，关节功能改善不明显，跛行，轻度疼痛。关节功能改善率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般指标评价比较

研究组切口长度、手术时间短于对照组，术中出血量、术后出血量均少于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组一般指标比较（）

表1 两组一般指标比较（）

2.2 两组术后调查评价比较

研究组愈合时间、术后下地时间均低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；两组VAS 评分和皮瓣坏死率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。术后患者轻度水肿不适，但均未发生骨筋膜室综合征，无内固定外露及骨外露情况，固定良好、无移位及断裂情况。见表2。

表2 两组术后调查评价比较

2.3 两组关节功能改善情况比较

研究组关节功能改善率高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。术后2.5 个月，对照组有1例踝关节创伤性关节炎者，经活动锻炼后痊愈，无关节僵硬患者，均无切口感染患者。见表3。

表3 两组关节功能改善情况比较[例（%）]

3 讨论

胫骨远端三平面骨折常为旋转扭力引起，外伤后骨折端肿胀剧痛，造成活动功能障碍，术中需要配合检查是否有关节软骨损伤[9-10]。常见治疗方案有牵引复位石膏固定非手术疗法和手术疗法复位胫骨远端骨折，尽可能解剖复位骨折是治疗的重点，改善功能，减轻各类并发症状。根据患者的受伤原因、程度和术前检查，对身体状况好、损伤较轻者，确定手术时机，若有特殊因素需要延期手术者，可首先石膏固定[11-12]。解剖板内固定的优势[13-15]：①可以起到一个牢固固定作用，具有稳定性强的特点；②稳定的固定，利于骨折愈合；③骨折再移位的风险小；④也可以实现早期功能锻炼。螺纹无头加压空心螺钉的治疗优势：①螺钉材料为钛合金，具有良好的生物学兼容性，稳定；②螺纹加压可以更好地固定骨折点，消除骨间隙；③直接固定骨折点，避免多次进钉损害骨质；④手术后，负重时可以有足够的抗弯曲能力，短期支持患者下地行走。骨折的愈合受多种因素的影响，术后软组织坏死，也可加重骨折端血供破坏，原因如下：①对软组织损伤程度判断失误，张力过高导致皮肤创口勉强愈合，严重者出现骨外露；②术中过度牵拉软组织，伤害到大隐静脉，保护不周；③术中使用止血带时间过久导致组织回流不畅，长期缺血伴术后患肢肿胀更严重，故有效缩短手术时间也是参考标准。缩短手术时间、减少切开创口、降低术后出血量这些指标都是评价手术治疗效果的重要指标，对后期恢复、并发症有着重大影响[16-18]。

在本研究结果中，研究组切口长度、手术时间短于对照组，术中出血量、术后出血量均少于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），提示螺纹无头加压空心螺钉治疗具有切口小、手术时间短、出血量少的优势，与孙建筑等[19]报道基本一致。临床实践表明，术前做好骨折处的影像学检查，对骨折类型和软组织的损伤情况做好术前检查，也能够在一定程度上减少手术时间。研究组愈合时间、术后下地时间均低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；由于加压空心螺钉创伤更小，所以研究组恢复时间更短、下地更快，提示螺纹无头加压空心螺钉治疗有助于患者术后早期进行功能锻炼，有利于关节功能恢复，与夏永杰等[20]报道结果相似。两组VAS 评分和皮瓣坏死率比较，差异无统计学意义，术后均有轻微肿胀不适，两组均无严重不良反应发生，均未发生骨筋膜室综合征，无内固定外露及骨外露情况，固定良好、无移位及断裂情况，提示螺纹无头加压空心螺钉治疗不会增加术后并发症，具有一定的安全性。研究组关节功能改善率为100%，与梁龙芳[21]的报道相同（优良率100%），且远好于对照组，由此可见，研究组总体治疗效果明显优于对照组。虽然两种方案均具有较好的解剖学稳固作用，但是研究组更具优势，创伤更小[22-26]。

综上所述，螺纹无头加压空心螺钉治疗较解剖板固定术治疗具有创伤小，骨折端血运破坏小，出血少，骨折愈合快，踝关节功能恢复好等优点，值得在胫骨远端三平面骨折的手术治疗中推广。