固本除痹汤对退行性腰椎管狭窄症患者腰腿疼痛、腰椎功能及日常活动的影响

余宜春，金诚久，黄 茂

(安庆市第一人民医院,安徽 安庆 246003)

腰椎管狭窄症是指因各种因素导致腰椎椎管、神经根管或侧隐窝狭窄，进而引起神经根或马尾受压而产生相应临床症状和体征的临床综合征。退行性腰椎管狭窄症(DLSS)在全部腰椎管狭窄症患者中约占55%～70%，其临床发病率在椎管内疾病中仅次于腰椎间盘突出症，患者主要表现为间歇性跛行、腰腿麻木和疼痛，严重影响患者日常活动[1]。目前西医对合并明显症状的退行性腰椎管狭窄症患者，主要通过手术减压以缓解腰腿疼痛，但患者大多年龄偏高，手术治疗存在较大风险，因此多认为在手术治疗前需给予系统的保守治疗[2]。西医保守治疗方法主要包括抗炎镇痛等药物治疗、卧床休息、辅助支具及调整生活方式等，治疗周期较长，且反复使用抗炎镇痛等药物易引起多种不良反应[3]。中医药对退行性腰椎管狭窄症的辨证治疗主要以补益肝肾、活血养血之法治其本，祛风通络、活血化瘀等治其标，对本病具有积极的治疗作用。本研究选择肝肾亏虚、风寒痹阻型退行性腰椎管狭窄症患者为研究对象，采用自拟固本除痹汤与常用西药氨糖美辛肠溶片进行治疗对比，以期为临床治疗退行性腰椎管狭窄症探索更好的保守治疗方法。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2019年1月—2020年1月安庆市第一人民医院收治的72例退行性腰椎管狭窄症患者，西医诊断参照《临床诊疗指南—骨科分册》[4]相关标准：①慢性腰痛疼痛史；②间歇性跛行，行走或站立时伴有下肢麻木或胀痛，休息后症状减轻；③伴有椎旁压痛，甚至会出现下肢感觉、肌力与肌腱改变；④腰椎过伸试验阳性，直腿抬高试验阳性或阴性；⑤影像学检查显示存在腰椎管狭窄的征象。中医诊断标准参照2012版《中医病证诊断疗效标准》[5]辨证为肝肾亏虚、风寒痹阻型：腰腿酸痛或胀，腿膝无力，遇劳或遇冷加重，得热或卧床休息后疼痛缓解，气短形羸，形体瘦削，舌质淡，舌苔薄白，脉沉细或沉紧。患者年龄45～75岁，愿意接受保守治疗及不符合手术指征，近1周未服用相关治疗药物，均签署知情同意书。排除影像学检查显示为重度椎管狭窄或明显神经根骨性卡压及腰椎椎弓根峡部断裂，需立即给予手术治疗者；二便功能失禁及下肢麻痹而卧床不起者；合并腰椎Ⅱ度以上滑脱、腰椎间盘突出症、椎体骨折及严重脊柱外伤者；合并腰椎肿瘤或结核者；由下肢血管病变及脊髓压迫引起的跛行者；合并严重的心血管疾病、脑血管疾病、肝肾功能障碍及血液系统疾病者；合并严重精神障碍及糖尿病患者；妊娠期或哺乳期妇女。将符合本次入选标准的72例退行性腰椎管狭窄症患者随机分为2组：观察组36例，男25例，女11例；年龄47～73(65.5±4.6)岁；病程1～7(3.2±0.6)年；狭窄部位：L3～46例，L4～521例，L5～S19例。对照组36例，男24例，女12例；年龄48～74(65.9±4.7)岁；病程1～8(3.3±0.7)年；狭窄部位：L3～48例，L4～522例，L5～S16例。2组患者性别、年龄、病程及狭窄部位分布比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理要求。

1.2治疗方法 对照组组给予氨糖美辛肠溶片(广东逸舒制药有限公司，国药准字H44022796)口服，每次2片，每日2次。观察组在对照组治疗基础上给予固本除痹汤口服，药物组成：白芍、当归、独活各15 g，牛膝、狗脊、熟地黄、木瓜、川芎各10 g，鳖甲、龟板各8 g。每日1剂，加水浸泡20 min，大火煮开，滤出药液，复煮药渣，收集2次水煎液200 mL，早晚服用。2组均治疗4周后评估疗效。

1.3观察指标

1.3.1直腿抬高试验 患者治疗前后均行直腿抬高试验，患者取俯卧位，检查者一手托患者足跟，另一只手保持患者膝关节伸直，缓缓抬高患肢，以抬高不足60°出现下肢后侧的放射性疼痛为阳性。

1.3.2腰椎过伸试验 患者治疗前后均行腰椎过伸试验，患者取俯卧位，检查者一手按压腰部，另外一只受托起伸直的下肢，使患者腰、髋过伸，出现疼痛为阳性。

1.3.3功能障碍和疼痛状况 采用日本骨科协会评估治疗(JOA评分)评价患者功能障碍情况，包括主观症状、体征、膀胱功能及日常活动受限程度四个维度，分别计0～9分、0～6分、-6～0分、0～14分，分数越低表示功能障碍越严重。采用疼痛视觉模拟标尺法(VAS)评价患者腰腿疼痛程度，计分0～10分，0分代表无痛，分值越高表示疼痛越严重。

1.3.4腰椎功能 使用中文版Oswestry 功能障碍评分(CODI)对患者腰椎功能进行评估，其主要包括腰椎疼痛、提物、坐立、社会生活、个人生活情况、行走、站立、睡眠、旅行9项内容，每项内容按照严重程度分别记0～5分，分值越高，代表功能障碍越重，将上述9 项所得分数相加，计算其占总分45分的百分比，即为CODI。

1.3.5步行距离 使用软尺测出患者治疗前后在正常步态的步距，然后以平时的步速行走，记录患者出现下肢疼痛、麻木、无力等无法行走时的步数，统计患者步行距离，公式为：步行距离=步距×步数。

1.3.6临床疗效 参照文献[5]制定的疗效标准评估2组患者治疗效果，临床治愈：治疗后，患者腰腿疼痛等症状大部分消失，持续步行1 000 m以上，日常生活、工作及学习基本不受影响；有效：治疗后，患者腰腿部疼痛部分消失，步行距离500～1 000 m，需弯腰休息，日常生活、工作及学习受到一定影响；无效：治疗后，患者腰腿部疼痛未得到任何改善，日常生活、工作受到严重影响，无法正常进行。总有效=临床治愈+有效。

1.3.7安全性 对比2组患者治疗过程中不良反应发生情况。

2 结 果

2.12组患者腰椎过伸和直腿抬高试验结果比较治疗4周后，观察组腰椎过伸试验和直腿抬高试验均得到明显改善(P均<0.05)，对照组治疗前后腰椎过伸试验和直腿抬高试验比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 2组退行性腰椎管狭窄症患者治疗前后腰椎过伸试验和直腿抬高试验结果比较 例

2.22组患者治疗前后JOA评分和疼痛VAS评分

比较 治疗4周后，2组JOA评分均较治疗前明显升高(P均<0.05)，且观察组明显高于对照组(P<0.05)；2组VAS评分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且观察组明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组退行性腰椎管狭窄症患者治疗前后JOA评分和疼痛VAS评分比较分)

2.32组患者治疗前后功能状态比较 治疗4周后，2组CODI指数均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且观察组明显低于对照组(P<0.05)；2组步行距离均较治疗前明显增加(P均<0.05)，且观察组明显长于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组退行性腰椎管狭窄症患者治疗前后CODI指数和步行距离比较

2.42组患者临床疗效比较 治疗4周后，观察组治疗总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组退行性腰椎管狭窄症患者治疗4周后临床疗效比较 例(%)

2.52组安全性比较 观察组36例患者治疗过程中发生呕吐恶心2例，不良反应发生率为5.5%(2/36)；对照组36例患者治疗过程中发生呕吐恶心4例，胃痛2例，皮疹2例，不良反应发生率为22.2%(8/36)。2组不良反应发生率比较差异有统计学意义(2=4.181，P<0.05)。2组不良反应症状均较轻，未给予特殊处理，治疗结束后症状自行消失。

3 讨 论

退行性腰椎管狭窄症是指因腰椎退行性改变、椎间盘突出等因素导致骨性或纤维形态、结构及容积发生异常，表现为单一平面或多平面管腔内径变狭窄，血管、马尾及神经根等部位受压进而引起间歇性跛行、腰腿麻木、疼痛等临床症状的病症[6]。退行性腰椎管狭窄症病因较复杂，现代医学多认为腰椎运动节段的退变由椎间盘病变开始诱发，椎间盘因蛋白多糖和水分不断丢失及细胞凋亡等因素而导致膨出，后方小关节突关节应力不断增加，这一过程不断促进软骨退变、增生及骨赘形成，并伴随黄韧带肥厚[7]。上述因素联合共同导致椎管管腔内径狭窄，马尾与神经根受到压迫，进而诱发退行性腰椎管狭窄症。本病既往主要发生在老年人群，患者病情呈进行性发展，随着人们生活方式的改变及工作压力的增大，其发病群体逐渐年轻化[8]。目前临床尚无诊断退行性腰椎管狭窄症的金标准，大部分患者表现为症状多而体征少，且临床表现差异性较大。临床在治疗时多根据患者病程和病情状况决定采用保守治疗或手术治疗。一般情况下，对于病程较短、病情较轻者，应首先给予保守治疗，保守治疗无效或症状不断加重时再考虑外科治疗。本研究入选对象均为愿意接受保守治疗及不符合手术指征者，对照组给予氨糖美辛肠溶片进行治疗。该药物主要成分为盐酸氨基葡萄糖和吲哚美幸，经口服给药后能够有效抑制局部炎症反应，缓解疼痛，延缓病理进程。但临床研究表明，单独应用氨糖美辛无法阻止纤维组织及椎管骨质增生[9]，使用一段时间后疼痛缓解效果逐渐不明显，且不良反应发生风险逐渐升高。

退行性腰椎管狭窄症归属中医“骨痹”范畴。本病高发于中老年人，内因主要责之肝肾亏损，髓海空虚，精血亏损，骨失充养；外因主要责之风寒湿邪流注腰膝经络、筋脉，致闭塞不通，引起疼痛。本病总属本虚标实之证，其中医证型分类众多，以肝肾亏虚、风寒痹阻型最为常见，患者表现为腰腿疼痛连绵不断，胫膝酸软，下肢麻木无力，跛行，劳累后症状加剧等，治宜补益肝肾、祛邪除痹。本研究所用固本除痹汤中，独活性温，味辛苦，入肾和膀胱经，善治诸风，具有祛风除湿、通痹止痛之功；杜仲补肝肾、益筋骨；牛膝补益肝肾、强筋健骨、逐瘀通经，并能引气血下行。三药共为君药，担补肝肾、祛风湿之职，可改善腰疼或腿疼不能屈伸等症状。白芍、当归、川芎、熟地黄组成四物汤，为中医补血养血要剂，共为臣药。狗脊、木瓜、鳖甲、龟板共为佐使，狗脊祛风湿、强腰膝、补肝肾；木瓜舒筋络、除痹痛、化湿浊；鳖甲、龟板大补元阴。全方扶正祛邪，标本兼顾，能够促使气血充足而风寒去，肝肾强健而痹痛消。现代药理学研究表明，独活具有抑制滑膜炎症、改善软骨细胞破坏、抑制血小板凝聚、镇痛及抗氧化的作用[10]；杜仲具有显著的抗炎和镇痛作用，能够激活调节细胞炎症反应的关键性因子，对腰神经病理性疼痛具有较好的治疗作用[11]；白芍具有抗炎、镇痛、镇静及调节机体免疫力的作用[12]；当归具有补血、活血、抗炎、抗氧化及调节机体免疫力的作用[13]；川芎具有镇痛、抗炎、抑制血栓形成的作用[14]；熟地黄能够通过促进成骨生长、抑制骨质流失、抗炎、抗氧化等途径发挥治疗痹症的作用[15]；狗脊具有抑制血小板凝聚、预防骨质疏松、镇痛、抗炎、抗氧化及抗风湿的作用[16]；木瓜具有抗炎、镇痛及增强机体免疫力的作用[17]。

本研究中，观察组治疗后总有效率明显高于对照组，不良反应发生率明显低于对照组，腰椎过伸试验、直腿抬高试验、VAS评分、JOA评分、CODI指数及步行距离改善情况均明显优于对照组。提示固本除痹汤能够缓解退行性腰椎管狭窄症患者腰腿疼痛症状，有助于改善腰腿功能，提高步行能力，安全有效，具有一定的临床推广价值。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。