中药注射剂不合理用药评价及干预效果分析

徐艳荣，赵 群

（徐州医科大学附属第三医院 江苏 徐州 221003）

中医药的治疗是我国的传统医疗也是特色医疗，越来越引起重视。就连这次袭击了全球的新冠肺炎，我国使用中医药的治疗也取得了显著成效。中药注射剂是指中药材经提取和纯化后制成供注入体内的无菌制剂[1]。是传统医药理论与现代生产工艺相结合的产物[2]。因其成分复杂，药物的稳定性不确定，存在着一定的安全隐患，各种使用不当都会威胁到患者的用药安全。按照《医院处方点评管理规范》要求，我院药剂科对部分使用中药注射剂的住院医嘱点评，发现较多问题，研究并实施了一定的有效干预措施，取得了较满意的效果。

1.资料与方法

1.1 一般资料

通过我院的THIS 系统，抽取2019 年1 月—6 月我院中药注射剂（10 个品种）每种各30 份，共计300 份医嘱整理统计。依据《中国药典》《中药注射剂临床应用指南》和药品说明书等结合我院临床实际情况，制定我院中药注射剂合理用药评价标准，分析其在功能主治、用法用量、联合用药等方面的用药合理性。针对不合理用药采取一系列有效干预措施，2 个月之后用同样的方法再次抽取2019 年9 月—12 月份的医嘱300 份，依据同样的标准再次点评，比较干预前后的临床效果。

1.2 方法

1.2.1 完善点评机制，建立一整套管理体系，由分管院长任组长，药剂科、医务科等相关科室负责人及专家组成管理小组，定期进行医嘱点评。并及时将点评结果反馈给医生，减少不合理用药的发生。

1.2.2 重视培训与宣教，药剂科内部每周进行一次业务学习，内容从现有的每个品种开始，细化到每个药品的成分、规格、功能主治、用法用量、不良反应、禁忌证、药物之间的相互作用等。院里每月进行一次学术讲座，针对各科医生易出现的问题集中培训。

1.2.3 积极参加院外的学术讲座，学习其他医院的先进理念与管理办法，不断改进，确保临床用药合理。

1.2.4 加强考核力度，针对点评结果，对问题严重的医师先进行约谈，由医务科进行批评教育直至处罚。

1.2.5 充分发挥药品说明书的作用，我们在2019 年7 月—8 月将病区药房配发药品的说明书收集起来，针对点评中较集中出现的问题重点标注，一方面通过临床药师在参加临床查房和发放药训等宣传手册时发给各临床科室医生；另一方面病区药房在每天配发各临床科室药品时，随药品、发药单一起交给对接药品的护士。因为她们接触医生和患者比我们更近，而且我院的THIS系统也是由护理审核住院医嘱，如果她们监督到位了，实际上大大增加了我们药师的队伍。

2.结果

2.1 中药注射剂种类

选我院使用10 个品种的中药注射剂，分别是：注射用丹参多酚酸盐、舒血宁、复方苦参、鸦胆子油乳、心脉隆、热毒宁、醒脑静、大株红景天、红花黄色素氯化钠和丹红注射液。

2.2 干预前后中药注射剂不合理用药变化

统计显示，不合理用药医嘱整体都有所下降，比率由干预前的73.6%下降到47.0%。其中“溶媒使用不合理”与“功能主治不合理”干预效果最明显，分别由干预前的43.3%和9.3%降到干预后的25.0%和5.7%。干预前后的不合理率有显著差异（χ2=44.570，P=0.000）。见表1。

表1 干预前后中药注射剂不合理用药情况

2.3 溶媒使用不合理

我院中药注射剂不合理用药中最突出的现象是溶媒使用不合理，占43.3%。通过有效的干预后降到25.0%，降幅最大。其中最多的大株红景天注射液和注射用丹参多酚酸盐，都由7.3%降至4.3%和4.0%。由于红花黄色素氯化钠注射液不需要溶媒，所以没有出现，见表2。

表2 中药注射剂溶媒使用不合理情况

3.讨论

3.1.1 溶媒使用不合理在我院分为三种情况 一种是规定溶媒只能选用葡萄糖注射液，如舒血宁和大株红景天注射液只能用5%葡萄糖注射液做溶媒；丹红注射液选用5%葡萄糖注射液，但伴有糖尿病等特殊情况时可改用0.9%氯化钠注射液做溶媒。而这些药物在我院出现了较多的用0.9%氯化钠注射液做溶媒，可能是患者伴有糖尿病等特殊情况，临床医师们改用0.9%氯化钠注射液做溶媒。但是这些药物偏酸性，宜用葡萄糖注射液稀释。另一种是要求溶媒只能选用氯化钠注射液，如复方苦参、鸦胆子油乳注射液只可用氯化钠注射液做溶媒，这些药物主要成分在酸性条件下易沉淀、结晶形成微粒。使用5%葡萄糖注射液做溶媒是不合理用药。还有一种情况就是溶媒量使用过少，如心脉隆、注射用丹参多酚酸盐等使用的溶媒量少一半以上。药物浓度过高，药液中的不溶性微粒和内毒素等都会增多，增加不良反应的风险[3]，以上三种情况有可能药液产生较大微粒，引起血管栓塞，如果微粒聚集成团，就会形成肉芽肿等，导致肺张力过度致呼吸衰竭[4]，危及生命。所以，中药注射液选择合理的溶媒非常关键，临床使用时要严密谨慎。

3.1.2 用药疗程不合理 我院最常见的是治疗疗程不规范，干预前占14.7%干预后占12.0%。中药注射剂的使用普遍是从入院到出院。例如心脉隆注射液规定5 d为一疗程；大株红景天注射液10 d 为一疗程；注射用丹参多酚酸盐15 d 为一疗程，而医嘱中有的是只用几天不够一疗程，达不到药物的治疗效果；有的是超过一疗程，这样容易造成药物的蓄积中毒。

3.1.3 功能主治不合理 目前中药注射剂使用广泛甚至出现滥用，此次调查中功能主治不合理占9.8%。中药注射剂是中药，应该辩证用药，不能仅根据西医诊断选用中药注射剂。我院中药注射剂基本上由西医师使用，他们对中医症候的理解和中药使用指征的掌握确实存在着一定的局限性。

3.1.4 联合用药不合理 我院出现的主要是同时使用两种活血化瘀类的中药注射剂，比如：大株红景天与红花黄色素氯化钠注射液联用；丹红与注射用丹参多酚酸盐联用等。这样重复用药造成药效叠加，增加出血的风险。

3.1.5 用药剂量不合理 复方苦参注射液规定一次20 mL,医嘱中有的一次使用30 mL；大株红景天注射液规定一次10 mL，医嘱中有的一次使用20 mL 等。这种超剂量使用会导致滴注体内的药物血药浓度过高，超出治疗窗浓度范围可引起毒性反应[5]。特别是对老年或肝肾功能减退等特殊患者，更要严格按照规定用药。

综上所述，这次研究暴露出我院中药注射剂较多的不合理用药现象。通过有效干预下降了27.6%，取得了较满意效果。但干预后还有47.0%的不合理用药比率，值得重视。这是一个长期的过程，我们药师首先要加强自身的业务学习，尽可能地把工作做到前面，从源头控制不合理用药的发生。临床医师也要不断学习，严格按照药品规定规范用药、谨慎用药、合理用药。