社会经济特征与老年流动人口慢性病患病状况相关性研究

李亚杰，李剑波，莘军龙，白国霞 ，嘎玛仓决 ，平措卓玛 ，索朗曲珍

1西藏自治区疾病预防控制中心慢病所，西藏拉萨，850000；2四川大学华西公共卫生学院，四川成都，610041；3西南财经大学公共管理学院，四川成都，611130

随着我国城镇化和老龄化进程的加快，我国老年人群慢性病患病率呈上升趋势，慢性病共患情况普遍和复杂[1]。自2015年起，我国老年流动人口的数量和占比均呈现上升趋势[2]，老年流动人口健康状况不容忽视。据文献报道，社会经济特征与慢性病密切相关[3]，在西方工业化国家，高社会经济地位与慢性非传染性疾病呈负相关[4]，而社会经济特征在慢性非传染性疾病中的作用机制尚不清楚。此外，社会经济特征在性别分布上的不平等是否会引起健康结局的不公平尚不明确[5]。国内研究常把各种社会经济因素综合成1个社会经济地位指标，研究社会经济地位对慢性病的影响。文献研究提示，各社会经济因素对老年流动人口慢性病的影响方向不同，且各因素间存在相互作用[6]，因此将各种社会经济因素综合成社会经济地位指标可能会削弱社会经济因素对慢性病的作用。本研究基于结构方程模型，利用2017年全国流动人口动态监测数据分性别探讨各种社会经济因素对慢性病的影响及相互作用路径，为做好老年人口慢性病防控工作提供依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

研究资料来源于2017年国家卫生健康委流动人口服务中心《中国流动人口卫生计生动态监测健康数据》[7]。根据研究目的，提取年龄为60岁及以上的老年人6478人为研究对象，排除未测量过血压或血糖的185人，最终纳入研究的有效样本为6293人。

1.2 研究方法

根据健康社会决定因素框架构建结构方程模型假设。相关文献表明，受教育程度、医疗保险、收入、职业等是影响慢性病患病率的社会经济因素[6,8]，也是自评健康状况的重要影响因素[9]；自评健康状况反映了生理、心理和社会特征，是发病率和死亡率的可靠预测因素，对慢性病患病状况起直接和中介作用[10-11]。据此，假设社会经济特征对慢性病患病状况有直接作用，也可通过自评健康对慢性病患病状况产生间接作用。社会经济特征包含受教育程度(1为小学及以下，2为初中，3为高中及以上)、家庭月收入(1为<2500元，2为2500-4999元，3为5000-7499元，4为≥7500元)、职业(1为在职在业，2为退休/无业)、住房性质(1为非自有房，2为自有房)和医疗保险(1为无，2为新型农村合作医疗，3为城乡居民合作医疗，4为城镇居民合作医疗，5为城镇职工医疗保险)5个变量；自评健康状况分为3种情况(1为较差，2为一般，3为良好)；慢性病患病状况分为2种情况(1为未患病，2为患有高血压或糖尿病)。

1.3 统计学方法

应用SPSS 22. 0和AMOS 24. 0软件对数据进行分析。计量资料采用(均数±标准差)描述和t检验分析；率的比较采用χ2检验。采用结构方程模型验证社会经济特征对慢性病的影响及作用机制。依据结构方程模型规范适配指标对模型进行评价[12]。所有检验均为双侧检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

6293位60岁及以上流动人口中，男性3650人(58.00%)，女性2643人(42.00%)；年龄60-96岁，平均为(66.08±5.61)岁。不同性别老年流动人口在年龄、民族等人口学特征的构成上差异无统计学意义(P>0.05)；在受教育程度、职业、住房性质、医疗保险等社会经济特征的分布上差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同性别老年流动人口社会人口学特征分布 n(%)

表1(续)

2.2 慢性病患病情况

共有2009人患有高血压，601人患有糖尿病，340人同时患有高血压和糖尿病。60岁及以上流动人口高血压和糖尿病患病率分别为31.92%(2009/6293)和9.55%(601/6293)，高血压和糖尿病的共患病率为5.40%(340/6293)。

2.3 结构方程模型检验

考虑到各社会经济因素对慢性病的影响不同且各因素间存在相互作用，社会经济特征以观测变量的形式纳入结构方程模型。分别以男性(模型Ⅰ)和女性(模型Ⅱ)老年流动人口为研究对象，结合模型假设，经过多次路径设置尝试后，最终得到结构方程模型，见图1-图2。两个模型的适配度指标均符合结构方程模型所有适配度指标要求，说明该模型拟合程度较好。见表2。

表2 结构方程模型适配度指标及判断标准

图1 社会经济特征对男性老年流动人口慢性病影响的结构方程模型

图2 社会经济特征对女性老年流动人口慢性病影响的结构方程模型

自评健康状况较好(β=-0.25 vsβ=-0.31)和职业为在职在业(β=-0.07 vsβ=-0.07 )均是男性和女性老年流动人口患慢性病的保护因素，高水平的医疗保险(β=0.11 vsβ=0.05)是其危险因素。不同性别老年流动人口的家庭月均收入(β=0.32 vsβ=0.30)、医疗保险水平(β=0.28 vsβ=0.47)和住房性质(β=0.10 vsβ=0.10)均与受教育程度呈正相关关系。

2.4 总效应、直接效应和间接效应

采用Bias-corrected Bootstrap程序对中介效应进行检验。结果显示，在男性老年流动人口(模型Ⅰ)中，受教育程度、家庭月收入、职业、住房性质和医疗保险等社会经济特征均对慢性病患病状况有影响，其中职业(β=-0.169)的影响最大，医疗保险(β=0.114)次之；职业对慢性病患病状况同时有直接作用(β=-0.070)和间接作用(β=-0.099)，直接作用小于间接作用；受教育程度、家庭月均收入和住房性质对慢性病患病状况仅有间接作用。在女性老年流动人口(模型Ⅱ)中，家庭月收入、职业、住房性质和医疗保险等社会经济特征对慢性病患病状况有影响，其中职业(β=-0.115)的影响最大，家庭月均收入(β=-0.053)次之；职业对慢性病患病状况同时有直接作用(β=-0.065)和间接作用(β=-0.049)，直接作用大于间接作用；住房性质和家庭月均收入对慢性病患病状况仅有间接作用；受教育程度对慢性病患病状况的影响无统计学意义。自评健康对不同性别老年流动人口慢性病患病状况均有直接作用。见表3。

表3 结构方程模型效应分解

3 讨论

3.1 我国老年流动人口的慢性病患病率低于普通老年人口，但仍处于较高水平

随着社会经济的发展和生活方式的改变，慢性病已成为威胁公众健康的重要公共卫生问题。本研究结果显示，2017年我国老年流动人口高血压、糖尿病患病率分别为31.92%和9.55%，这与国内其他关于老年流动人口的调查结果(31.60%和10.60%)一致[13-14]，低于我国普通老年人口的调查结果(39.30%和20.20%)[15-16]。其原因可能为：①体弱多病的老年人多留守家乡，而相对健康的老年人更适合去流动；②由于流动人口具有流动性强和不稳定等特点，部分新发病例可能未及时就诊而未被检出，且老年流动人口受教育程度较低，健康意识较差，多不参加体检，只要在疾病耐受范围内就认为自己是健康的，导致疾病的就诊率和检出率较低，而本次调查未测量血压和血糖，从而低估了患病率；③流动人口多从事体力活动水平较高的工作，而较高的体力活动水平是患慢性病的保护因素[17]。

3.2 在职在业是老年流动人口患慢性病的保护因素

结构方程模型显示，职业为在职在业是男性和女性老年流动人口患慢性病的保护因素。一方面，在职在业的老年流动人口体力活动水平相对较高，健康状况相对较好[18]；另一方面，多数在业的老年流动人口可能缺少经济来源，迫于生活压力而选择工作，其较低的社会经济地位，直接或间接地影响就诊率，老年流动就业人口的实际健康状况需要进一步关注。研究结果显示，不同性别的老年流动人口，职业在各社会经济因素对慢性病患病状况的影响中均发挥重要作用，职业不仅可以直接作用于慢性病患病状况，而且可以通过医疗保险和自评健康状况间接作用于慢性病患病状况，还可以在受教育程度对男性老年流动人口慢性病患病状况的影响中起中介作用，这提示在慢性病防控工作中应考虑职业因素。

3.3 高水平的医疗保险等级与老年流动人口的慢性病患病率呈正相关

研究结果显示，高水平的医疗保险等级与慢性病患病状况正相关，与国内关于老年流动人口的报道结果一致[19]，与国外研究结果相反[4]。西方工业化国家的研究结果显示，较高水平的医疗保险等级与较低的高血压、糖尿病、肥胖等慢性病患病率有关[4]。中国的社会医疗保险计划与户口和职业挂钩，医疗保险与慢性病之间的联系部分反映了职业和城乡之间的差异。高水平医疗保险覆盖的人群多为机关企事业单位的职工，具有较高的体检率和就诊率，能够及时检出慢性病。此外，高水平的医疗保险等级可提高老年流动人口对卫生服务的利用率，进而提高了慢性病的检出率。

3.4 受教育程度对不同性别老年流动人口的慢性病患病率影响不同

本研究发现，受教育程度与男性老年流动人口慢性病患病状况正相关，而对女性老年流动人口的影响无统计学意义。其原因有待进一步研究，推测可能与女性老年流动人口受教育程度普遍较低有关。叶倩等人的研究结果提示，受教育程度较高的男性老年流动人口的慢性病患病率也较高[20]。原因可能为受教育程度较高的流动人口大多从事脑力劳动，体力活动水平相不如体力劳动者。受教育程度对慢性病患病状况无直接作用，而是通过职业、医疗保险和自评健康间接作用于慢性病患病状况，受教育程度较高的流动人口可能会找到更好的工作，拥有高水平的医疗保险。

3.5 家庭月均收入与老年流动人口慢性病患病状况率呈负相关

研究结果显示，家庭月均收入与慢性病患病状况负相关，关于收入与慢性病患病状况的关系存在一定争议，Cois等发现高收入水平预示较低的高血压患病率[21]，宋全成等发现老年流动人口的收入每增加1个单位，其患慢性疾病的概率降低 6.90%[19]，这可能与研究地区及研究对象不同有关。本研究对象为老年流动人口，老年流动人口长时间在流入地工作，其收入主要用于维持生活开支和医疗保健等，而对于普通人群来说，高收入预示过多的热量摄入和久坐不动的生活方式，增加了患慢性病的风险。

3.6 本研究的局限性

本研究具有一定的局限性。①《中国流动人口卫生计生动态监测健康数据》的调查未测量血压或血糖，而是通过询问来判断慢性病患病情况，会存在回忆偏倚，低估慢性病患病率。②本研究对横断面数据进行分析，确定因果关系受限。③社会经济因素可通过行为、生活方式、心理等因素影响健康状况，而本研究未获取行为等其他层面的数据，建议在今后的研究中考虑其他因素。