两种入路髓内钉固定治疗胫骨骨折的疗效比较

冯 炜，李俊杰,2，吴群峰，郭松华，于 健，傅一峰，俞立新

2016年1月～2019年1月,中国人民解放军陆军第七十二集团军医院全军创伤修复重建中心采用髌下入路与半伸膝位外侧髌旁入路髓内钉固定治疗60例胫骨骨折患者，本研究比较两种入路髓内钉固定的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 年龄≥18周岁；② 未累及关节面的胫骨骨折；③ 新鲜闭合骨折；④ 资料完整。排除标准：① 病理性骨折；② 累及血管、神经损伤；③ 患侧存在陈旧骨折；④ 严重膝骨关节炎。

1.2 病例资料本组60例，男42例，女18例，年龄24～70(43.82±12.01)岁。骨折AO/OTA分型：41-A型8例，42-A型22例，42-B型23例，42-C型5例，43-A型2例。致伤原因：车祸伤29例，高处坠落伤18例，重物压砸伤13例。伤后至手术时间3～10 d。根据手术入路方式不同将患者分为两组。① 髌下入路组：30例，男23例，女7例，年龄25～69(43.53±13.31)岁；骨折AO/OTA分型：41-A型5例，42-A型12例，42-B型10例，42-C型2例，43-A型1例。② 髌旁入路组：30例，男19例，女11例，年龄24～70(44.10±10.77)岁；骨折AO/OTA分型：41-A型3例，42-A型10例，42-B型13例，42-C型3例，43-A型1例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3 手术方法腰麻或全身麻醉。患者仰卧位于可透视手术床上。① 髌旁入路组：患侧小腿下方垫长方垫，膝关节屈曲20°～30°，髌骨朝向正前方，保持胫骨轴线与地面平行。自髌骨外缘中点向胫骨结节做长4～5 cm的斜行切口，依次切开皮肤、皮下组织，沿髌韧带外侧缘切开，注意在髌骨上保留2～3 mm软组织，便于术后缝合。分离髌骨支持带和周围软组织，向内侧牵引髌韧带，切除部分脂肪组织，显露胫骨平台最高点，确认进钉点位置，正位位于胫骨外侧嵴的内侧，侧位位于胫骨平台关节面下的前缘，三角锥开口，三角锥长轴与胫骨长轴保持一致。采用点式复位钳、阻挡钉及金手指等辅助闭合复位，若闭合复位失败，于骨折端做小切口辅助复位。复位满意后，插入球头导针至胫骨远端，空心扩髓钻沿导针依次扩髓，插入直径及长度合适的髓内钉，远、近端分别安装锁定钉，移除连接杆，安装尾帽。透视见骨折复位满意及内固定位置合适，冲洗切口并缝合。② 髌下入路组：患肢极度屈曲，小腿垂直于手术台，自髌骨下极至胫骨结节做长4～5 cm的纵行切口，切开皮肤、皮下组织，纵向劈开髌韧带，显露胫骨平台最高点，确定进钉点，其余步骤同髌旁入路组。

1.4 术后处理术后无需外固定。麻醉作用消失后即行足趾屈伸功能锻炼，患足肿胀消退后可拄拐部分负重下床活动，骨折骨性愈合后允许患肢完全负重行走。

1.5 观察指标及疗效评价记录两组手术时间、术中出血量、术中透视次数、术中发生二次移位例数以及术后膝前痛例数。患者出院后定期随访，记录骨折愈合时间及末次随访时Lysholm膝关节评分。

2 结果

患者均获得随访，时间14～20个月。两组手术情况及疗效比较见表1。手术时间、术中出血量髌旁入路组短(少)于髌下入路组，但差异均无统计学意义(P>0.05)；术中透视次数、术中二次移位及术后膝前痛例数髌旁入路组明显少于髌下入路组，差异均有统计学意义(P<0.05)。骨折愈合时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访时Lysholm膝关节评分髌旁入路组明显高于髌下入路组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后未发生切口深部感染、皮肤坏死、骨髓炎及内固定失效等严重并发症。髌下入路组1例发生切口浅表感染，经加强换药术后3周切口愈合。

表1 两组手术情况及疗效比较(n=30)

两组典型病例见图1～6。

图1 患者，男，51岁，右胫腓骨骨折，42-A型，行髌下入路髓内钉固定 A.术前X线片，显示胫骨中下段螺旋形骨折，腓骨上段骨折，骨折端明显移位；B.术后X线片，显示骨折端对位对线良好，内固定位置合适；C.术后3个月X线片，显示骨折端骨痂形成，骨折线模糊，内固定位置合适 图2 患者，男，55岁，右胫腓骨骨折，42-A型，行髌下入路髓内钉固定 A.术前X线片，显示胫腓骨中下段粉碎性骨折，骨折端明显移位；B.术后X线片，显示骨折端对位对线良好，内固定位置合适；C.术后6个月X线片，显示骨折愈合，内固定位置合适 图3 患者，女，61岁，左胫腓骨骨折，42-A型，行髌下入路髓内钉固定 A.术前X线片，显示胫骨中段粉碎性骨折，腓骨下端斜行骨折，骨折端明显移位；B.术后X线片，显示骨折端对位对线良好，内固定位置合适；C.术后3个月X线片，显示骨折端骨痂形成，骨折线模糊，内固定位置合适

图4 患者，男，48岁，左侧胫骨骨折，42-A型，行半伸膝位髌旁外侧入路髓内钉固定 A.术前X线片，显示胫骨下段螺旋形骨折，骨折端明显移位；B.术后X线片，显示骨折端对位对线良好，内固定位置合适；C.术后3个月X线片，显示骨折端骨痂形成，骨折线模糊，内固定位置合适 图5 患者，女，43岁，右胫腓骨骨折，42-A型，行半伸膝位髌旁外侧入路髓内钉固定 A.术前X线片，显示胫腓骨中段骨折，骨折端明显移位；B.术后X线片，显示骨折端对位对线良好，内固定位置合适；C.术后3个月X线片，显示骨折端骨痂形成，骨折线模糊，内固定位置合适 图6 患者，男，65岁，左胫腓骨骨折，42-B型，行半伸膝位髌旁外侧入路髓内钉固定 A.术前X线片，显示胫腓骨中段骨折，骨折端明显移位；B.术后X线片，显示骨折端对位对线良好，内固定位置合适；C.术后10个月X线片，显示骨折愈合，内固定位置合适

3 讨论

3.1 髌下入路治疗胫骨骨折的不足胫骨骨折是临床上最常见的长管状骨骨折，固定方式主要有钢板、髓内钉及外固定架。髓内钉技术具有微创、操作简单、轴心固定及并发症低等优点[1]，是治疗不稳定性胫骨骨折的金标准。髓内钉技术经典的方法是髌下入路治疗胫骨骨折，大多数情况下能获得满意的临床疗效，但实践中也存在较多不足：① 术中患肢需极度屈曲，透视时需两个平面调整C臂机，以获得标准的正、侧位片，调整过程中容易污染或撞击导针，导致进钉点移位或骨折复位丢失。② 术中骨折端复位及维持困难，特别是胫骨近端骨折，由于伸膝装置、腓肠肌、腘绳肌和鹅足腱的牵拉，容易引起成角畸形。③ 术中患肢膝关节极度屈曲至120°～130°，器械可能撞击髌骨下极，引起医源性损伤，且髌骨撞击开口器或扩髓钻，导致进钉点偏前。④ 术后易出现持续膝前痛，潜在的原因包括置入物突出，关节内结构损伤，髌韧带或脂肪垫损伤，隐神经髌下支损伤、生物力学改变和肌肉退化等[2-3]。尽管目前文献未报道引起膝前痛的明确原因，但我们认为，术中直接劈开髌韧带并牵拉很可能是术后膝前痛的危险因素。

3.2 半伸膝位髌旁外侧入路治疗胫骨骨折本研究中，与髌下入路组相比，髌旁入路组因患肢平行于地面，便于骨折端复位及维持，且透视方便，无需过多调整C臂机，因此术中二次移位例数和透视次数明显减少。本研究结果与Ladurner et al[4]报道相似。Rothberg et al[5]的一项研究中，将采用髌旁入路治疗的胫骨骨折患者作为髌旁入路组，将单纯上肢损伤且既往无下肢损伤的患者作为对照组，发现术后6个月LKS疼痛评分髌旁入路组高于对照组，术后1年两组LKS疼痛评分和LKS总评分比较差异均无统计学意义。因此作者分析认为，半伸膝位髌旁入路可能避免了引起膝前疼痛的相关因素。本研究中，术后膝前痛发生率髌旁入路组明显低于髌下入路组，末次随访时Lysholm膝关节评分髌旁入路组明显高于髌下入路组，髌旁入路组Lysholm膝关节评分较高可能与较低的术后膝前痛发生率有关。

我们认为，半伸膝位髌旁外侧入路具有以下优势：① 插入髓内钉时无需改变肢体位置，便于维持骨折端复位，特别是胫骨近侧干骺端骨折及节段性骨折，可降低术中二次移位发生率。② 透视方便，无需过多调整C臂机，减少放射线曝露，缩短手术时间。③ 若合并有同侧肢体骨折，无需更换手术体位。④ 无需劈开髌韧带，且不易损伤脂肪垫和隐神经髌下支，可降低远期膝前疼痛的发生率。⑤ 二期取除内固定装置时，依旧可以沿着原切口直视下取除。