经皮克氏针撬拨复位结合弹性髓内钉固定治疗儿童桡骨颈骨折

景孟军,茹正良,黄 群,吴明义

桡骨颈骨折是儿童肘关节的常见骨折，可选择非手术治疗和手术治疗[1]。2014年1月～2018年12月，我科采用经皮克氏针撬拨复位结合弹性髓内钉固定治疗20例桡骨颈骨折患儿，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组20例，男17例，女3例，年龄8～14岁。桡骨颈骨折Judet分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型12例。伤后至手术时间2～4 d。术前详细询问病史及进行必要的体格检查，行肘关节X线及CT+三维重建检查。

1.2 手术方法全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。患儿仰卧位，患肢置于胸前位，肘关节屈曲、前臂旋前，助手使肘关节内翻。C臂机透视下将ø 2.0 mm克氏针从肘外下方经皮向内上置于桡骨头处，对准并顶住骨折块，向内上顶推，撬回原位。复位后可直接插入ø 2.0～2.5 mm弹性髓内钉，用尖刀在桡骨远端桡侧骨骺线近端2 cm处做1～2 cm切口，C臂机透视定位，用尖锥在骨皮质上开孔，把弹性髓内钉装在插入器上，插入髓腔至骨折部位，然后缓慢旋转推进至桡骨头。将肘关节内翻以扩大肘关节外侧关节间隙，C臂机透视下将弹性髓内钉继续推进直至桡骨头关节面下，与桡骨头关节面呈水平位。确认位置满意后，剪断弹性髓内钉尾部，在骨皮质外保留2～3 mm长的针尾，冲洗缝合切口。

1.3 术后处理屈肘90°位长臂石膏固定，限制患肢旋转和屈伸。1周后拆除石膏即开始功能锻炼，出院时尽量达到主动屈曲90°。所有患儿定期复查肘关节X线片，待骨折临床愈合后可取出内固定。

1.4 观察指标及疗效评价记录肘关节伸屈角度、前臂旋转角度。术后即刻采用Metaizeau标准评价复位质量：优——完全解剖复位；良——倾斜或成角<20°；中——成角20°～40°；差——成角>40°。术后1年采用Metaizeau标准评价功能：优——活动无受限；良——肘关节屈伸或前臂旋前旋后受限<20°；中——肘关节屈伸或前臂旋前旋后受限20°～40°；差——肘关节屈伸或前臂旋前旋后受限>40°。

2 结果

患儿均获得1年随访。术后1例患儿出现钉尾皮肤软组织刺激症状，无其他并发症发生。术后即刻根据Metaizeau标准评价复位质量：优18例，良2例。术后关节活动度：术后2周、4周、2个月、3个月患侧与健侧比较差异均有统计学意义(P<0.05)，术后1年患侧与健侧比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。术后1年根据Metaizeau标准评价功能：20例均为优。

表1 患侧与健侧术后关节活动度比较

典型病例见图1、2。

图1 患儿，女，14岁，桡骨颈骨折JudetⅡ型，采用经皮克氏针撬拨复位结合弹性髓内钉固定治疗 A.术前X线片，显示桡骨颈骨折；B.术后第2天X线片，显示骨折复位;C.术后1个月X线片，显示复位未丢失;D.术后3个月X线片，显示骨折基本愈合，骨折线模糊；E.拆除内固定后X线片，显示骨折线消失 图2 患儿，男，13岁，桡骨颈骨折Judet Ⅱ型，采用经皮克氏针撬拨复位结合弹性髓内钉固定治疗 A.术前X线片，显示桡骨颈骨折;B.术后第2天X线片，显示骨折复位;C.术后1个月X线片，显示复位未丢失，骨折线模糊；D.术后3个月X线片，显示骨折基本愈合，骨折线消失;E.拆除内固定后X线片，显示骨折线消失

3 讨论

3.1 治疗体会① 年龄小的儿童因骨化中心未出现，在摄片下不显影，因此桡骨颈骨折非常容易被漏诊。对于此类患儿如果临床肿痛明显，一定要做进一步的影像学检查，以明确诊断[2-3]。儿童桡骨颈骨折影像学表现为“歪带帽”状[4]。② 桡骨颈骨折不管成角多少都可以优先选择表面无创或者微创的治疗方法，尝试手法复位，只要不是反复粗暴的复位，无需担心异位骨化，若复位失败可及时改用经皮克氏针撬拨复位甚至切开复位。③ C臂机辅助复位可有效提高复位成功率[5-6]。④ 经皮克氏针撬拨复位时应注意进针部位为肘关节外后侧，因桡神经分支位于桡骨头前方肌肉间隙内，平行桡骨颈方向进针可最大可能避免损伤桡神经深支，同时进针时可使用克氏针针尖戳开皮肤后改用克氏针针尾钝头处行撬拨复位，要注意避免损伤肘前侧的桡神经，可有效避免尖锐的针尖造成的软骨及血管组织损伤。如果出现患肢拇指背伸活动受限等桡神经损伤症状，可口服甲钴胺片等营养神经药物对症处理。

3.2 经皮克氏针撬拨结合髓内固定优势① 创伤小，仅需做1～2 cm弹性髓内钉置钉口。② 闭合复位后未得到可靠的内固定是骨折远期发生再错位的重要因素之一，弹性髓内钉固定可以有效防止复位的丢失，且可以更早拆除石膏进行功能锻炼，防止功能丢失。

综上所述，经皮克氏针撬拨复位结合弹性髓内钉固定治疗儿童桡骨颈骨折创伤小、并发症少，可获得满意疗效。