修薄股前外侧皮瓣移植治疗足踝创伤创面的疗效

周 吉,杨效宁

足踝创伤缺损创面多采用皮瓣移植修复，其治疗目标是使创面良好愈合，同时最大程度改善患者足踝部负重能力和行走功能[1]。腓肠神经营养皮瓣是目前临床上较常用的足踝创伤创面修复皮瓣，虽然取材方便，但易发生静脉回流障碍造成皮瓣部分坏死，导致临床效果不佳[2-3]。随着“穿支皮瓣”概念的提出及临床研究的深入，修薄股前外侧皮瓣已在四肢远端软组织缺损中得到应用[4]。2016年9月～2018年9月，我们采用修薄股前外侧皮瓣移植和腓肠神经营养皮瓣转位治疗50例足踝创伤创面患者，本研究比较两种皮瓣治疗的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组50例，男36例，女14例。均伴有不同程度骨和(或)肌腱外露。按照创伤修复方式不同将患者分为观察组(采用修薄股前外侧皮瓣移植治疗，28例)和对照组(采用腓肠神经营养皮瓣转位治疗，22例)。① 观察组：男20例，女8例，年龄13～59(38.24±11.73)岁。致伤原因：交通事故伤17例，坠落伤4例，跌倒伤2例，重物压伤5例。损伤部位：足背软组织缺损16例，踝部软组织缺损12例。创面面积6.8 cm×4.8 cm～15.5 cm×10.5 cm。伤后至手术时间2 h～2 d。② 对照组：男16例，女6例，年龄14～62(38.56±12.41)岁。致伤原因：交通事故伤14例，坠落伤3例，跌倒伤3例，重物压伤2例。损伤部位：足背软组织缺损12例，踝部软组织缺损10例。创面面积：8.5 cm×6.7 cm～13.8 cm×7.7 cm。伤后至手术时间2 h～3 d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法腰硬联合麻醉。患者仰卧位。

1.2.1受区准备 在手术显微镜下清除足踝创伤创面处的坏死组织和污染物，用生理盐水反复冲洗并止血，在此过程中应尽可能避免对正常组织的二次损伤。若创面污染较轻、损伤界限较为清晰，可予以一期修复；若创面污染较严重则需在清创后采用负压封闭吸引联合敷料包扎创面，1周后若无明显感染可行二次清创，之后再进行皮瓣移植或转位治疗。止血带控制下分离受区可供吻合的血管，估计血管直径并标记。

1.2.2皮瓣设计和切取 通过多普勒血流探测仪超声定位供区皮瓣血管蒂部位和走行并进行标记。根据足踝创伤创面大小和形状在供区设计皮瓣，皮瓣与创面面积的大小比为1.2 ∶1.0。① 观察组：沿设计线逐层切开皮肤直至深筋膜浅层，暴露股外侧皮神经并标记备用。向内侧掀起皮瓣，寻找并显露股外侧动脉降支穿支血管，确认穿支进入皮瓣后可适当调整皮瓣切取位置，将皮瓣四周全部切开直至深筋膜浅层，分离股外侧皮神经分支。沿着穿支血管切开阔筋膜，逆行游离穿支血管直到主干，解剖至所需血管蒂长度后切下皮瓣，修剪薄皮瓣皮下脂肪至真皮层且保留完整的血管网，如发现明显细小的穿支血管则尽量避开。② 对照组：按照皮瓣修复手术标准先行修剪、修薄、去脂，然后切取转位腓肠神经营养皮瓣。

1.2.3皮瓣移植 ① 观察组：待游离皮瓣血供稳定后断蒂，将皮瓣移至受区，调整位置后完全覆盖创面，股外侧皮神经和受区腓浅神经或者隐神经吻合，旋股外侧指动脉降支和受区胫前或胫后动脉吻合，旋股外侧指动脉伴行静脉和受区胫前或胫后伴行静脉吻合，穿支静脉和足踝内腹侧静脉吻合，最后缝合固定创缘。② 对照组：观察皮瓣血运良好后，逆行转位腓肠神经营养皮瓣修复足踝缺损创面。皮瓣转位时连接负压引流管与负压吸引装置，持续负压引流3～5 d，避免回流不畅导致皮瓣坏死。

1.3 术后处理两组均给予抗感染、抗凝治疗5 d，定期换药。术后14 d根据切口愈合情况拆线。

1.4观察指标及疗效评价① 皮瓣移植一次成活情况，创面愈合情况(创面愈合等级、创面愈合时间)。② 修复皮瓣外观优良率：优——皮肤红润，皮温正常，缺损创面外形丰满无畸形；良——皮肤表面稍显苍白，皮温稍低，无畸形；差——皮肤表面苍白或发绀，皮温较低，患者怕冷，有一定程度影响功能的畸形。③ 采用两点辨别觉法判断患者皮瓣感觉功能：正常<5 mm；减退6～10 mm；极差>10 mm。④ 采用Holden步行功能分级量表评价患者行走能力恢复情况：一般分为0～5级，级别越高表明患者行走能力越好。⑤ 采用健康状况调查问卷(SF-36评分)评价患者生活质量，包括生理功能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、总体健康(CH)、活力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)、精神健康(MH)等8个方面，各项满分均为100分，除BP为反向评分外，其余各项均为正向评分。

2 结果

患者均获得6个月随访。

2.1 两组皮瓣移植一次成活情况、创面愈合情况比较除对照组2例皮瓣愈合不良，经后期植皮处理外，其余患者皮瓣移植均一次成活，皮瓣移植一次成活率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后6个月时成活的皮瓣血供均正常。创面愈合情况观察组明显优于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组创面愈合情况比较

2.2 两组术后6个月皮瓣外观、皮瓣感觉功能比较见表2。① 皮瓣外观：皮瓣外观优良率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。② 皮瓣感觉功能：观察组明显优于对照组(P<0.05)。

表2 两组术后6个月皮瓣外观、皮瓣感觉功能比较(例)

2.3 两组术后Holden步行功能分级比较Holden步行功能0～5级：① 术后3个月：观察组分别为4、6、10、5、3例，对照组分别为6、8、4、2、0例,两组比较差异无统计学意义(Z=6.387,P=0.172)。② 术后6个月：观察组分别为0、2、7、11、8例，对照组分别为2、4、9、4、1例，观察组明显优于对照组(Z=10.589,P=0.032)。

2.4 两组术后6个月SF-36评分比较见表3。术后6个月SF-36评分观察组明显优于对照组(P<0.05)。

表3 两组术后6个月SF-36评分比较[分,

2.5 两组典型病例见图1～3。

图1 患儿，男，13岁，右足开放损伤伴第1、2跖骨骨折+内、中、外楔骨骨折+内侧楔骨半脱位，采用修薄股前外侧皮瓣移植治疗 A.术前右侧大腿股前外侧皮瓣设计外观； B.右足开放损伤清创后外观；C.将修薄股前外侧皮瓣覆盖右足缺损创面；D.右侧大腿供区缺损直接缝合；E.右足开放损伤用修薄股前外侧皮瓣移植缝合后外观；F.术后2个月右足缺损创面外观，皮瓣成活良好

图2 患者，男，49岁，左足开放损伤，采用修薄股前外侧皮瓣移植治疗 A.术前左侧大腿股前外侧皮瓣设计外观；B.切取下的股前外侧皮瓣；C.左足开放损伤清创后外观；D.左侧股前外侧皮瓣示血管动、静脉；E.皮瓣血管蒂与受区血管吻合；F.左侧大腿供区缺损直接缝合；G.左足开放损伤用修薄股前外侧皮瓣移植缝合后外观；H.术后45 d右足缺损创面外观，皮瓣成活良好 图3 患者，男，52岁，右足开放损伤，采用腓肠神经营养皮瓣转位治疗 A.术前右侧小腿腓肠神经营养血管皮瓣设计外观；B.右足开放损伤清创后外观；C.右侧小腿皮瓣供区缺损直接缝合，右足缺损部位腓肠神经营养皮瓣转位后缝合外观；D.术后6个月右足缺损创面外观，皮瓣成活良好

3 讨论

对肌腱关节处深度缺损及时有效给予皮瓣修复是治疗足踝创伤创面的关键，也是常用治疗手段。目前在临床上可用于足踝创伤创面修复的皮瓣包括腓肠神经营养皮瓣、胫后动脉穿支蒂岛状皮瓣、腓动脉穿支蒂岛状皮瓣等。其中以腓肠神经营养皮瓣最为常用，因其取材方便，且与创面距离较近，因而在皮肤质地和颜色上较接近创伤部位，无需吻合血管，但该类皮瓣在治疗足踝缺损创面时因逆行转位，易发生静脉回流障碍，造成皮瓣远端组织出现少部分坏死，影响整体疗效甚至导致转位皮瓣坏死失败，而且腓肠神经营养皮瓣切取范围通常较小，对小腿外形美观影响较大[5]。现代外科修复理念要求缺损修复时一方面需要使受伤部位的功能和外观得到最大程度恢复，另一方面还需使供区损伤程度最低。Saint-cyr et al(2008年)采用CT血管造影技术证明,股前外侧穿支皮瓣穿支血管至阔筋膜之后可分成3～4个分支，呈放射状向周围分布，可经浅筋膜抵达真皮层，并在真皮下形成丰富的血管网。近年来股前外侧穿支皮瓣因其丰富的穿支血管已经在四肢创伤修复中得到较为广泛的应用。

本研究比较了修薄股前外侧穿支皮瓣和腓肠神经营养皮瓣治疗足踝创伤创面的临床效果，结果显示，创面愈合情况及术后6个月时的皮瓣感觉功能、Holden步行功能分级、SF-36评分观察组均明显优于对照组。笔者认为，修薄股前外侧穿支皮瓣治疗足踝创伤缺损创面具有以下优势：① 供瓣面积较大，便于皮瓣设计和切取，可更好覆盖较大缺损创面，患者术后感觉功能恢复良好；② 皮瓣能修薄，修复受区后外形良好，不臃肿，皮肤色泽与受区接近，质地柔软，有助于足踝部行走功能恢复；③ 皮瓣供区较为隐蔽，通常不影响供区的美观；④ 皮瓣血管蒂较长，不损伤下肢重要血管。为提高移植修复成功率，需注意以下事项：① 应彻底清除缺损区坏死、瘢痕和感染组织，并彻底止血；② 设计皮瓣时应遵循皮瓣与创面面积的大小比为1.2 ∶1.0的原则；③ 在游离血管蒂时不宜过长，以免在吻合后出现血管扭曲或卡压。

综上所述，采用修薄股前外皮瓣移植治疗足踝创伤创面皮瓣成活率高，能够恢复患者行走能力，提高生活质量。