直接前方入路半髋关节置换治疗老年股骨颈骨折的近期疗效

马贵福,骆文远,普星宇,张 超,才礼扬,陈少龙,高明暄,迟 飞

老年股骨颈骨折患者多合并重度骨质疏松等慢性疾病，其手术方式主要有内固定和关节置换。近年来随着微创外科和快速康复外科的理念在关节置换领域的成功应用[1-4]，直接前方入路髋关节置换治疗老年股骨颈骨折受到越来越多的关注[5-6]。2017年6月～2019年2月，我科采用直接前方入路半髋关节置换治疗36例老年单侧股骨颈骨折患者，近期疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组36例，男14例，女22例，年龄65～90岁。体重指数16.3～31.2 kg/m2。均诊断为单侧股骨颈骨折，Garden分型 Ⅲ、Ⅳ型。根据Liu et al[7]成人股骨颈骨折术式选择量化评分表，评分均大于17分。髋关节假体均选用北京春立正达生物型假体，手术由同一组医师完成。

1.2 手术方法硬膜外麻醉。患者仰卧位，保持身体与地面平行，确认牵引床处于非牵引状态。以髂前上棘向远端2～3 cm并外侧2～3 cm处为起点，沿腓骨小头方向做8～10 cm切口，切口中点在大转子顶点到耻骨联合上缘的连线上。切开皮肤及皮下脂肪，识别阔筋膜张肌肌腹，沿肌纤维走向切开阔筋膜张肌筋膜，识别并结扎深层的旋股外侧动脉升支，显露部分前侧关节囊，并行V形切开，显露股骨颈。适当牵引患肢，以小转子上缘1.0～1.5 cm处摆锯截骨，牵引床牵引状态下患肢外旋40°，取出股骨头，并清除髋臼内圆韧带，适当松开牵引床，术者辅助下患肢外旋至80°，松解股骨侧关节囊，继续外旋140°～180°，使股骨近端外旋90°，J形骨钩向上提拉股骨近端并下放牵引床，使患肢处于充分过伸位，内收牵引床，充分暴露股骨髓腔，开口并逐级充分扩髓。C臂机透视确认假体大小、长短及方向合适，置入股骨柄及球头假体。复位检查，依据患者个体情况行镇痛及放置引流，关闭切口。

1.3 术后处理常规预防性应用抗生素48 h，预防下肢深静脉血栓。麻醉作用消失后即行踝泵功能锻炼及股四头肌主动收缩练习，依据患者耐受情况可下地负重功能锻炼。术后24 h引流量<50 ml拔除引流管。

1.4 观察指标及疗效评价记录手术时间、术中出血量、术后引流量及下地行走时间。观察感染、脂肪栓塞、下肢深静脉血栓及假体周围骨折等并发症发生情况。采用VAS评分评价髋关节疼痛情况，采用HHS评分评估髋关节功能情况。

2 结果

患者均获得随访，时间6～32个月。手术时间52～95(65.3±12.4) min，术中出血量30～150(104.1±29.5) ml，术后引流量80～220(112.4±26.4) ml，术后下地行走时间2～7(3.4±1.6) d。术后切口均一期愈合，无感染、脂肪栓塞及假体周围骨折等早期并发症发生。有1例出现单侧下肢肌间静脉血栓，经抗凝治疗3周后复查血栓消失。VAS评分、HHS评分末次随访时均较术前明显改善 (P<0.05)，见表1。

表1 患者手术前后VAS评分、HSS评分比较[n=36，分，

典型病例见图1～4 。

图1 患者，女，86岁，右侧股骨颈骨折(Garden Ⅳ型)，采用直接前方入路半髋关节置换治疗 A.术前X线片，显示右侧股骨颈骨折；B.术后X线片，显示假体在位 图2 患者，女，82岁，左侧股骨颈骨折(Garden Ⅳ型)，采用直接前方入路半髋关节置换治疗 A.术前X线片，显示左侧股骨颈骨折；B.术后2 d X线片，显示假体在位 图3 患者，女，75岁，左侧股骨颈骨折(Garden Ⅳ型)，采用直接前方入路半髋关节置换治疗 A.术前X线片，显示左侧股骨颈骨折；B.术后2 d X线片，显示假体在位 图4 患者，男，73岁，右侧股骨颈骨折(Garden Ⅳ型)，采用直接前方入路半髋关节置换治疗 A.术前X线片，显示右侧股骨颈骨折；B.术后2 d X线片，显示假体在位

3 讨论

3.1 直接前方入路半髋关节置换手术的应用髋部骨折中股骨颈骨折占近一半[8]。一般认为，65岁以内的股骨颈骨折患者可行内固定治疗，65岁及以上的患者可行髋关节置换[9-10]。有研究设计了成人股骨颈骨折术式选择量化评分表，综合考虑患者一般状况、骨折分型、是否合并骨质疏松及其严重程度、慢性内科合并症等因素，认为评分大于17分、生理条件较差、活动能力较差的患者可以选择半髋关节置换[7，11]。髋关节置换手术的发展及改进很大程度上是基于手术入路的不同，而学者们对髋关节置换手术入路的研究也从来没有停止过[12-13]。目前，髋关节置换手术入路基本可分为前路及后路，后路手术中以解剖结构能清晰辨认为优点的后外侧入路应用最为广泛，然而不足之处主要在于破坏髋后外方结构会部分影响髋关节外展活动，甚至引起术后假体脱位等早期并发症。前路手术中以经过阔筋膜张肌与缝匠肌间的直接前入路应用最为广泛[14]，直接前入路保留了髋臼后侧软组织的完整性，避免了对外展肌群的损害，但同时也带来了诸如股外侧皮神经损伤等并发症[15]。Müller et al[16]在直接前入路的基础上首次报道了直接前方入路髋关节置换手术。本研究采用直接前方入路半髋关节置换治疗老年单侧股骨颈骨折，末次随访时VAS评分、HHS评分均较术前显著改善，疗效良好。

3.2 直接前方入路半髋关节置换手术的优、缺点优点：① 以经过阔筋膜张肌与缝匠肌间的完全肌间隙入路，手术切口小，出血量少。② 手术入路接近生理解剖间隙，创伤小，部分患者麻醉作用消失后即可下地活动，可显著减少因长期卧床带来的并发症。③ 保留了髋臼后侧软组织的完整性，避免了对外展肌群的损害，切开的前关节囊待假体复位后也可轻松重建，对髋关节稳定性破坏少，减少术后假体脱位发生的可能性。缺点：① 小切口提供的手术术野小，操作窗受限，需要借助专用的牵引床、手术器械，甚至特制假体。② 手术的难点[17-19]在于拔除股骨头后股骨扩髓前股骨侧的松解，以及牵引床的配合。③ 增加了发生股外侧皮神经损伤并发症的可能。④ 不适用于肥胖、髋关节发育畸形、关节僵硬粘连等患者[20-21]。

综上所述，直接前方入路髋关节置换手术治疗老年股骨颈骨折，具有创伤小、术后并发症少、术后恢复快等优势，且能使老年患者更早地下地活动，降低了股骨颈骨折病死率，近期疗效较好。本研究局限性：① 样本量较小，说服力欠缺，无法充分反映可能出现的并发症，需要更大样本量去验证；② 随访时间较短，不能充分发现可能出现的并发症，不能准确给出长期假体生存率，中、远期疗效还需更长时间的随访观察。