零切迹椎间融合器治疗单节段颈椎病的疗效

姚高文,余 虹,汪 卫,周永强,王勇平,陈 晓

前路颈椎间盘切除减压融合术(ACDF)被认为是前路治疗颈椎退变、创伤等疾病的金标准，能显著减轻患者临床症状，恢复颈椎生理弯曲度和脊柱序列稳定性。但传统的钉板内置物有发生以下问题的可能：螺钉或钢板松动、拔出，食管及气管损伤，喉上或喉返神经麻痹,食管异物感及吞咽困难,相邻节段退变，等。颈前路零切迹椎间融合内固定系统是一种新型一体式内固定装置[1]，可有效减少或避免相关并发症[2]的发生。2014年3月～2017年6月，我科采用零切迹椎间融合器治疗48例单节段颈椎病患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料排除标准：椎体结核、肿瘤、感染。本研究共纳入48例，男22例，女26例，年龄46～75岁;病程3～48个月;责任节段：C3～47例，C4～517例，C5～621例，C6～73例。36例神经根型颈椎病，其中13例双侧上肢放射痛、麻木，23例单侧上肢放射痛;12例脊髓型颈椎病，均有踩棉花感、双手精细动作笨拙，其中7例束胸感，10例下肢乏力、行走不稳。术前均完善颈椎正、侧位及动力位X线检查，颈椎CT+三维重建及MRI检查。术前3 d开始进行气管推移训练。

1.2 手术方法全身麻醉。患者仰卧位。颈前方右侧依据手术节段做长约5 cm的横向切口，切开皮肤至筋膜层，皮下分离皮瓣，显露颈阔肌并切开，辨认胸锁乳突肌。在胸锁乳突肌内侧缘沿血管鞘和内脏鞘间隙进入，分别将其向内、外侧牵拉。显露深层颈长肌及椎体前缘结构，剥离椎前筋膜，切开椎前前纵韧带，用撑开器撑开需减压椎间隙，彻底切除该节段退变椎间盘组织，清理椎体后缘增生骨赘，切除椎间隙水平的后纵韧带，解除硬膜囊前方压迫,处理相邻软骨终板。利用撑开器恢复颈椎生理前凸及椎间隙高度。C臂机透视下确认零切迹融合器位置及大小，将减压时剔除的自体碎骨填充至适宜的零切迹融合器内，然后置入减压椎间隙内。C臂机透视确认假体位置满意后，分别在上、下位椎体内各置入2枚固定螺钉，牢固锁紧。再次透视确认零切迹融合器位置及螺钉长度满意且无明显出血后，放置1根引流管，逐层缝合。

1.3 术后处理给予营养神经药物、抗生素48 h。术后2～3 d拔除引流管。术后2 d佩戴颈托逐渐下地活动，颈托保护一般8～12周。

1.4 观察指标及疗效评价① 手术时间，术中出血量，并发症发生情况，骨融合率。② 手术前后JOA评分，颈椎功能障碍指数(NDI)，Odom评级。③ 颈椎Cobb角，手术节段椎间隙高度百分比(椎间隙高度百分比=责任椎间隙高度/上、下相邻正常椎间隙高度之和的平均值×100%)。④ 采用Bazaz法评估患者术后吞咽困难情况。

2 结果

患者均获得随访，时间1.5～4.0年。手术时间80～120 min，术中出血量20～120 ml。患者手术均顺利，术中无邻近气管损伤、食管损伤、脊髓及硬膜囊损伤后脑脊液漏等情况发生，术后切口内未见大血肿块形成。1例切口脂肪液化，加强换药后切口愈合良好；2例轻度吞咽困难，给予营养神经、流质饮食等对症处理2周后症状完全消失。均未发生零切迹椎间融合器螺钉断裂、沉降、松动及移位等并发症。JOA评分、NDI、颈椎Cobb角、椎间隙高度百分比术后各时间点明显优于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。末次随访时Odom评级：优35例，良11例，可2例，优良率95.8%(46/48)。骨融合率：术后6个月时为95.8%(46/48)，末次随访时为100.0%(48/48)。

表1 手术前后JOA评分、NDI、颈椎Cobb角、椎间隙高度百分比比较

典型病例见图1～3。

图1 患者，女，54岁，脊髓型颈椎病,采用零切迹椎间融合器治疗 A、B.术前侧位X线片及MRI，显示Cobb角15°,C5～6节段椎间盘退变并向后方突出，邻近节段脊髓受压、信号改变；C.术后X线片，显示Cobb角20°，颈椎曲度较术前明显改善 图2 患者，女，56岁，神经根型颈椎病，采用零切迹椎间融合器治疗 A、B.术前X线片及MRI，显示Cobb角16°，颈椎生理曲度变直，C5～6节段椎间盘退变突出，椎间隙变窄，邻近平面脊髓受压明显；C.术后3 d X线片，显示Cobb角20°，C5～6节段椎间高度恢复至正常；D.术后1年X线片，显示Cobb角25°，C5～6节段邻近节段未见明显退变，内固定物无松动、脱落 图3 患者，男，63岁，神经根型颈椎病，采用零切迹椎间融合器治疗 A、B.术前X线片及MRI，显示Cobb角15°，C5～6椎间隙变窄，C5～6椎间盘退变突出，同平面脊髓受压，信号改变；C．术后3 d X线片，显示Cobb角17°；D.术后8个月X线片，显示Cobb角25°，内固定物无松动、脱落；E.术后16个月X线片，显示Cobb角25°，内固定物无松动、脱落，邻近节段无明显退变，椎间隙变宽

3 讨论

治疗颈椎病前路手术方式包括ACDF、椎体次全切植骨融合术和分节段混合减压植骨融合术。ACDF是前路治疗颈椎病的金标准，该术式能去除退变突出的椎间盘组织和增生骨赘对神经根及脊髓的压迫，同时恢复颈椎生理弯曲度及退变节段椎间隙高度。其广泛采用的前路钉板固定系统可增加局部生物力学稳定性，并能有效防止固定物拔出和移位。但易发生颈前软组织损伤、术后吞咽困难以及加快邻近节段退变等并发症，部分患者甚至需要行二次翻修手术[3]。

零切迹椎间融合器是一种新型椎前路融合内固定系统，由钛板、椎间融合器及固定螺钉3部分构成，不仅具有前路钉板固定系统的优势，而且能有效降低内置物相关并发症的发生率[4]。自2011 年 Scholz et al[5]率先报道零切迹融合器的应用以来，临床应用逐渐增多，与传统钉板系统相比，其并发症发生率更低、临床疗效更确切。将零切迹椎间融合器应用于ACDF，可简化手术步骤、缩小显露范围、节约手术时间，明显减少对气管、食管、喉返神经的张力刺激。本研究中，手术时间80～120 min，术中出血量20～120 ml，较传统术式更具优势[6-7]。零切迹椎间融合器采用前缘零切迹设计，置入后位于减压椎间隙内，可有效减少或避免邻近节段退变病变和术后吞咽困难等并发症的发生。本研究中，2例轻度吞咽困难，2周后吞咽不适症状即完全缓解，考虑与手术显露范围小、相对微创、牵拉时间短等综合因素有关[8]。零切迹椎间融合器具有填充内腔设计、即刻固定设计及融合器特殊生物材质特性等特点，这些设计理念为生物力学的长期稳定、恢复颈椎生理曲度及椎间隙高度、增大融合器内植入的自体骨与相邻椎体骨面接触提供了理论依据[9-11]，更利于术后骨融合。颈椎生理曲度恢复是确保颈椎正常生理功能前提条件之一，因生理曲度改变会导致颈部疼痛、颈椎失稳、椎间盘应力不均匀，加速椎间盘退变损伤[12]。本研究中，JOA评分、NDI、颈椎Cobb角、椎间隙高度百分比术后各时间点均明显优于术前(P<0.05)；末次随访时Odom评级优良率为95.8%(46/48)。骨融合率：术后6个月时为95.8%(46/48)，末次随访时为100.0%(48/48)。

综上所述，零切迹椎间融合器治疗单节段颈椎病具有手术操作简单、手术时间短、术中显露范围小、术中出血量少、并发症发生率低等优点，术后颈椎生理曲度、椎间高度恢复满意。但本研究样本量小，随访期短，其远期疗效有待积累更多样本的长期随访研究。