俯卧位肺复张对重症肺炎治疗的有效性和安全性的系统评价>

王超平，赵勇，王昀，王皓，赵云峰>

(1.遂宁市中心医院 呼吸与危重症医学科，四川 遂宁 629000； 2.青海大学附属医院 消化内科，青海 西宁 810001；3.青海省人民医院 重症医学科， 青海 西宁 810000； 4.上海市浦东新区浦南医院 呼吸内科，上海 200125)

重症肺炎(severe pneumonia, SP)为进展性肺炎，可快速演变为全身性感染、甚至严重脓毒症及感染性休克等。住院治疗的肺炎患者中有10%～20%为SP并且需要在重症监护病房接受治疗[1]。SP治疗主要有生命体征的维持、抗感染治疗、免疫调节治疗以及全身多器官的支持治疗[2]。俯卧位通气指对机械通气患者采取俯卧位，以改善患者氧合的一种治疗性体位通气措施[3]。俯卧位通气可改善患者背部肺组织复张情况，从而减轻SP导致的低氧血症[4]。目前已有多篇俯卧位与仰卧位机械通气对比治疗SP的临床试验文献发表，但研究样本量较小、临床疗效尚无统一结论。本研究拟采用 Meta分析方法，系统评价国内俯卧位与仰卧位肺复张疗法对比治疗SP的临床有效性、安全性以及研究现状。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准

纳入标准：(1) 干预措施及研究类型：仰卧位与俯卧位机械通气疗法治疗SP的随机对照试验(RCT)、半随机对照试验及非随机对照试验(CCT)；(2) 纳入患者类型：按照美国感染疾病学会 /美国胸科学会重症肺炎诊断标准或我国《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中SP的诊断标准纳入的SP患者，年龄>18岁；(3) 完善的结局指标：心率(heart rate, HR)、平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)、氧合指数(PaO2/FiO2)、中心静脉压(central venous pressure, CVP)、心脏指数(cardiac index, CI)、不良反应发生率。排除标准：(1) 排除特殊体型(过高、过瘦或肥胖等)、胸腔积液、高度水肿、主动脉内球囊反搏、严重心律失常和心脏瓣膜病者；(2) 心脏和胸部手术患者；(3) 因失血或心力衰竭等原因所致循环功能不稳定者；(4) 血液病、精神疾病、免疫性疾病患者。

1.2 文献检索

采用“仰卧位”“俯卧位”“肺复张”“重症肺炎”“重症肺部感染”“重症肺部炎症”等为检索词，计算机检索中文科技期刊数据库(VIP，1989- 2018.9.30)、中国期刊全文数据库(CNKI，1980- 2018.9.30)、万方数据库(Wanfang，1998- 2018.9.30)，并手工筛查纳入文献的参考文献。

1.3 资料提取

采用Cochrane 5.1.0版推荐的质量评价标准评价纳入研究，评价内容包括随机序列的产生、分配方案隐藏、盲法、资料的完整性、选择性报告和其他偏倚[5]。

通过设计标准数据提取表提取第一作者、发表时间、患者信息、干预措施、方法学特征及研究结果，结局指标包括HR、MAP、PaO2/FiO2、CVP、CI以及不良反应发生率。文献筛选、质量评价及数据提取均由两名评价员独立完成，意见不一致通过讨论或提交第三方解决。

1.4 统计学处理

采用Cochrane协作网Rev Man 5.3分析软件进行统计学分析。研究结果指标为连续性变量，采用相对危险度(relative risk，RR)及其95%可信区间(confidence interval，CI)表示，P<0.05为差异有统计学意义。采用χ2检验对纳入研究进行异质性分析，P>0.10为研究间的异质性无统计学意义，采用固定效应模型分析；反之为存在异质性，则采用随机效应模型分析，若数据可得，则对各研究进行亚组分析及敏感性分析，探索异质性的可能原因。采用描述性分析，系统评价测量前后各结局指标的变化。

2 结 果

2.1 文献筛选结果

本研究共检索出文献124篇，排除重复文献46篇，按纳入与排除标准筛选后最终纳入文献5篇[5- 9]，文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入文献基本特征及质量

最终纳入5项研究[5- 9]，包括4项RCT[6- 9]和1项CCT[5]。各研究样本量为60～90例，5个纳入研究总体质量不高，4项RCT[6- 9]对随机分组无详细描述，包括随机序列的产生、分配方案隐藏及盲法，其他偏倚均较高。详见表1、2。

表1 纳入文献基本特征

表2 纳入研究质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 HR 5项研究[5- 9](共228例患者)报告了肺复张后HR指标，包括肺复张0～2 min后(初期)和1 h后的测量结果。异质性检验结果详见图2，在肺复张初期俯卧位组心率较仰卧位组高，差异有统计学意义，但均在正常范围内；肺复张1 h后两组差异无统计学意义，且原始研究数据显示肺复张前后差异无统计学意义，表明两组肺复张前后HR均较稳定。

图2 比较俯卧位与仰卧位肺复张疗法对SP患者HR影响的Meta分析

2.3.2 PaO2/FiO24项研究[5- 6,8- 9](共178例患者) 报告了腹痛缓解率，异质性检验结果显示I2=97%，分析原因为陈卫民2015结果与其他3项相反，因此Meta分析中不合并此研究结果。肺复张初期和1 h后测量结果表明，仰卧位组PaO2/FiO2均高于俯卧位组，且差异有统计学意义，见图3。

图3 比较俯卧位与仰卧位肺复张疗法对SP患者PaO2/FiO2影响的Meta分析

2.3.3 MAP 所有研究[5- 9](共328例患者)报告了肺复张初期和1 h后MAP，初期异质性检验结果I2=56%，结合原始研究复张前测量结果，俯卧位与仰卧位肺复张后MAP均保持相对稳定，差异无统计学意义，见图4。

图4 比较俯卧位与仰卧位肺复张疗法对SP患者MAP影响的Meta分析

2.3.4 CI 4项研究[5- 6, 8- 9](共256例患者)报告了肺复张后0～2 min和1 h后CI，异质性检验结果为I2=75%和76%，采用亚组分析和敏感性分析结果稳定，肺复张初期俯卧位组CI高于仰卧位组，差异有统计学意义；但1 h后两组的差异性变小，差异无统计学意义。见图5。

图5 比较俯卧位与仰卧位肺复张疗法对SP患者CI影响的Meta分析

2.3.5 CVP 4项研究[5- 6,8- 9](共256例患者)报告了肺复张初期和1 h后CVP。肺复张初期异质性检验结果为I2=45%，采用亚组分析和敏感性分析结果稳定。肺复张初期和1 h后两组CVP差异无统计学意义，但各研究原始数据描述性分析结果表明，肺复张后0～5 min CVP明显低于肺复张前和肺复张1 h，差异有统计学意义[6,8- 9]。见图6。

图6 比较俯卧位与仰卧位肺复张疗法对SP患者CVP影响的Meta分析

2.3.6 不良反应发生率 仅2项研究[7, 9]报告了不良反应发生率，陈卫民2015[9]结果显示，俯卧位组气胸3例、纵隔气肿2例，仰卧位阻气胸2例、纵隔气肿2例，两组不良反应发生率差异无统计学意义。臧金萍2016[7]结果显示，俯卧位组例气胸1例，仰卧位组气胸3例、纵隔气肿3例，两组不良反应发生率差异有统计学意义。

2.4 发表偏倚

仅5项研究比较俯卧位与仰卧位肺复张疗法，其总有效率的漏斗图不对称，提示可能存在发表偏倚。

2.5 敏感性分析

本研究采用连续性变量，应用SMD和MD进行敏感性分析，结果显示不同效应量改变并未改变研究结果的方向和显著性，说明研究结果对不同效应量的改变均稳健。

3 讨 论

本研究共计纳入研究5项，其中4项RCT、1项 CCT。研究对象原发疾病主要为SP，样本量为 60～90例。尚无研究报告随机序列的产生方法及盲法，3项研究按预先制定的主要结局指标全部报告，所有研究的资料报告完整，所有研究均不清楚分配方案隐藏情况且有其他偏倚来源。

3.1 俯卧位与仰卧位肺复张疗法的有效性和安全性

SP由于炎症导致患者通气- 血流比例失调、肺内分流增加、弥散功能异常等原因出现严重的低氧血症，机械通气和肺复张能够在短时间内增加气道压力来增加肺容积，有效改善萎陷肺泡的张开，预防低潮气量通气造成的继发性肺不张，从而减轻肺泡萎陷性肺损伤并最终改善氧合功能[6,10- 11]。现有研究发现仰卧位肺复张疗法在通气过程中容易导致正常肺泡发生气压伤，最终不能达到有效的治疗效果；俯卧位肺复张疗法使胸腔内压差梯度较仰卧位时显著降低，能更好地改善肺内气体分布，在增加具有复张潜力的肺泡数量的同时能限制正常肺泡的过度膨胀[7- 8]，既能改善氧合水平，减少肺内分流，又能减轻心脏对肺组织的压迫[12]。

Meta分析结果显示：俯卧位肺复张疗法能够有效改善SP患者PaO2/FiO2，肺复张1 h后两组HR、MAP、CI、CVP差异均无统计学意义。患者俯卧位与仰卧位疗法前后HR、MAP 无明显变化，CVP、CI 肺复张后0～5 min 有明显下降，但1 h后均能恢复至肺复张前水平；两种体位下肺复张疗法均能改善PaO2/FiO2，俯卧位纠正患者低氧血症的效果优于仰卧位。

目前国内肺复张疗法尚无统一执行标准，但纳入研究中肺复张疗法策略是在基础通气1 h后，采用压力控制通气方式：FiO2为100%，PEEP 20 cm H2O，吸气压20 cm H2O。建议未来研究者注重不同肺复张参数比较对改善患者氧合有效性的高质量、大样本的RCT。

3.2 本研究的局限性

本研究纳入文献较少，质量不高，研究样本量小，且无详细的方法学质量描述，影响了本系统评价结果的可靠性。且纳入的研究无法提供长期疗效及安全性数据，无法做出长期评价。

基于目前证据，俯卧位肺复张疗法在改善患者低氧血症方面的有效性和安全性优于仰卧位，但由于纳入文献的方法学质量较低，且数量较少，故本研究结果论证强度不强。建议开展严格设计和实施的大样本 RCT，评价俯卧位治疗SP的疗效和安全性。