二级公立医院绩效考核指标体系的探析与思考

周明华，谭 红，何思长，骆昌全

(1.泸州市人民医院行政办公室，四川 泸州 646000；2.西南医科大学口腔颌面修复重建与再生实验室/西南医科大学附属口腔医院牙周粘膜病科，四川 泸州 646000；3.西南医科大学附属医院信息与统计部，四川 泸州 646000)

2019年11月，国家卫生健康委办公厅牵头印发《关于加强二级公立医院绩效考核工作的通知》(国卫办医发〔2019〕23号)，提出了28个定量指标的绩效考核评价体系，要求以绩效考核为抓手，引导二级公立医院落实功能定位，持续提升医疗服务能力和科学管理水平。2020年6月，国家卫健委绩效考核工作领导小组印发了《国家二级公立医院绩效考核操作手册2020版》，全面启动了对二级公立医院的绩效考核工作。提升公立医院的运营绩效，对推动医疗卫生体制改革深入发展具有重要的现实意义[1]，有利于进一步推动公立医院更好地为患者服务[2]。本文运用利益相关者分析法与指标内容、指标导向构建理论分析框架，分析评价利益需求内容对应的指标内容、利益需求导向对应的指标导向，为提高绩效考核的科学性和加强公立医院运营管理提供相应的建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

二级公立医院绩效评价指标来源于国家卫生健康委员会发布的《国家二级公立医院绩效考核操作手册2020版》，指标内容涵盖一级指标医疗质量、运营效率、持续发展和满意度评价4个方面，指标导向涵盖逐步提高、逐步降低和监测比较3个方面。

1.2 研究方法

运用利益相关者分析法与指标内容、指标导向构建理论分析框架，分析评价利益需求内容对应的指标体系内容、利益需求导向对应的指标体系导向，对二级公立医院绩效考核评价体系做全面的探析与思考。

利益相关者指任何能够影响组织目标实现或者受到这种实现所影响的团体或个人[3]，最早应用于企业管理领域，后被引入卫生领域成为卫生政策研究和卫生部门管理中一种重要的工具和方法[4]。本文通过专家咨询法，确定二级公立医院绩效考核的利益相关者为卫生行政部门、医保部门、医院、医务人员和患者，总结它们的利益需求内容和导向，与绩效考核指标内容和指标导向进行综合分析。

2 二级公立医院绩效考核的探析

2.1 二级公立医院绩效考核基本情况

二级公立医院绩效考核指标体系包含一级指标4 个(医疗质量、运营效率、持续发展和满意度评价)、二级指标10 个(功能定位、质量安全、合理用药、医疗服务、收支结构、费用控制、人员结构、学科建设、患者满意度和医务人员满意度)、三级指标28 个，其中国家监测指标21 个，全部指标均为定量指标。指标导向方面，逐步提高指标13个，逐步降低指标6个和监测比较指标9个。和三级公立医院绩效考核指标相比，二级公立医院绩效考核指标舍去了定性指标，并在二级指标中减少了资源效率、经济管理、人才培养和信用建设4个方面，三级指标由56个缩减为28个(见表1)。

表1 二级公立医院绩效考核指标基本情况

2.2 二级公立医院绩效考核指标内容利益相关者分析

利益相关者的利益需求内容与对应的指标内容分析见表2。

表2 二级公立医院绩效考核指标内容利益相关者分析

从卫生行政部门来讲，其利益需求是明确公立医院功能定位、控制医疗费用不合理增长和提升患者满意度。对应指标中：①功能定位方面，3个指标(出院患者手术占比、微创手术占比和三级手术占比)均是强调提升手术诊疗能力，逐步提高二级公立医院的医疗水平，有助于其定位。②费用控制方面，次均费用增幅和次均药品费用增幅是控制次均费用增长速度，以此控制医疗费用不合理增长；医疗收入增幅监测比较，推动公立医院以精细化管理和提升运营效率扩大诊疗覆盖人群。③患者满意度的监测也利于患者满意度的提升。

从医保部门来讲，其利益需求是减少出资压力、覆盖更多人群，那就需要更优质高效的医疗服务，但相对低廉的价格。对应指标中：①合理用药方面，逐步降低抗菌药物使用强度，是延续抗菌药物专项整治行动；逐步提高基本药物采购和国家组织药品集中采购中标药品金额占比，加强了行政部门对药品的管控力度。②费用控制方面，通过重点监控药品和高值医用耗材收入占比，加强药品和耗材的管控，可促进医疗费用更加合理。除此之外，对医保部门来说，尚需改革付费方式，以更精确、更有价值的医疗付费方式来减少不必要的浪费；也要推动医疗机构及时采取新技术、新项目如日间手术等方式来降低医疗费用。

从医院来讲，其利益需求是提升医疗质量和安全、提升资源配置和运营效率、改善财务指标和推进可持续发展。对应指标中：①质量安全方面，手术患者并发症发生率和低风险组病例死亡率考验的是医院的技术水平和安全风险控制能力。②合理用药方面，医院要加强抗菌药物治理，逐步降低抗菌药物使用强度；加强基本药物和国家组织药品集中采购中标药品的使用，同时加强对重点监控药品和高值医用耗材的监测比较。③医疗服务方面，电子病历和临床检验省级室间质量评价逐步提高，加强医院的信息化和实验室建设；控制平均住院日，提升床位利用效率。④收支结构方面，医疗盈余率、资产负债率和医疗收入中来自医保基金的比例监测比较，在于全面了解医院的运营状况；人员经费占比逐步提高，是促进医院在“两个允许”下逐步提高医务人员待遇，调动医务人员积极性；医疗服务收入(不含药品、耗材、检查检验收入)占比逐步提高，鼓励医院控制药品、耗材和检查检验收入，提高体现医务人员劳动价值的医疗服务收入；逐步降低万元收入能耗比，促进医院节能降耗，推动绿色发展。⑤人员结构方面，监测比较医护比，逐步调整护理人员不足的情况；逐步提高麻醉、儿科、重症、病理和中医医师比例，推动公立医院坚持公益性，扩大医疗服务覆盖面。⑥学科建设方面，提高人才培养经费投入，加强医务人员培养投入；监测比较专科能力建设，医疗水平的提升最终落脚到专科水平上。除此之外，还可以探索增加医疗质量指标甲级病例率、医疗服务指标优质护理率等。

从医务人员来讲，其利益需求是提升收入待遇、获得职业发展、适度的工作压力与社会认可。对应指标中：①人员结构方面，通过逐步提高麻醉、儿科、重症、病理、中医医师占比，推动公立医院全面发展，监测比较医护比逐步推进合理配置护理人员。②学科建设使医院、科室整体发展从而个人受益，逐步提高人才培养经费占比也能使医务人员获得职业发展。③医务人员满意度是在提升了待遇、获得了职业发展之后的综合反应。对应指标与前两项利益需求基本匹配，但是适度的工作压力和社会认可方面，需要逐步提高医务人员的社会认可度，塑造更友好的医患关系。

从患者来讲，其利益需求是获得更优质的医疗服务、尽可能少付费以及更便捷的就医方式。对应指标中：①质量安全方面，手术患者并发症发生率和低风险组病例死亡率是医院综合医疗水平的体现。②医疗服务方面，电子病历水平分级和临床检验室间质量评价是需要获得更便捷、更规范的医疗服务；控制平均住院日让患者获得更好的就医体验。③费用控制方面，次均费用和次均药品费用的控制，旨在减少患者自费的比例，尽可能地少付费。④满意度方面，是患者对就医过程的综合体验，体现了医院的整体医疗服务水平。以上指标与利益需求较为匹配，医保部门尚需扩大医疗保障覆盖面和提高保障水平，要求医院优化就诊流程、开展网络在线问诊等信息化服务。

2.3 二级公立医院绩效考核指标导向利益相关者分析

从卫生行政部门来讲，明确功能定位对应的是逐步提高3个指标，以手术能力为重点逐步提升二级公立医院的服务水平，导向准确。控制医疗费用不合理增长对应的逐步降低2个指标，控制次均费用和次均药品费用增幅，导向一致；监测医疗收入增幅1个指标，医院可以通过扩大服务人群、提高服务效率等方式增加医疗收入，这个指标需要监测比较，导向基本一致。提升患者满意度对应逐步提高1个指标，导向一致。

从医保部门来讲，减少出资压力对应逐步提高2个指标、逐步降低1个指标和监测比较2个指标，基本药物和国家组织药品集中采购中标药品金额占比逐步提高，推动药品“零差价”和加强药品监管，导向一致；逐步降低抗菌药物使用强度，加强抗菌药物整治，导向一致；监测比较指标导向不一致，重点监控药品和高值耗材收入占比可以考虑为逐步降低导向。覆盖更多人群对应逐步降低2个指标，逐步降低次均费用和次均药品费用增幅，导向基本一致。

医院方面，提升医疗质量与安全对应逐步降低2个指标，逐步降低手术患者并发症发生率和低风险组病例死亡率，导向一致。提升资源配置和运营效率对应逐步提高4个指标、逐步降低1个指标和监测比较3个指标，逐步提高基本药物和国家组织药品集中采购中标药品金额占比，逐步降低抗菌药物使用强度，导向一致；监测比较指标导向并不明确，重点监控药品和高值医用耗材收入占比为推动药品和耗材的合理使用，平均住院日为加强病床周转、提升运行效率，可以考虑为逐步降低。改善财务指标对应逐步提高2个指标、逐步降低1个指标和监测比较3个指标，逐步提高人员经费占比和医疗服务收入比例，体现医务人员的技术价值和调动医务人员的积极性，导向一致；逐步降低万元收入能耗占比，推动医院节能降耗，导向一致；医疗盈余率、资产负债率和医疗收入来自医保基金的比例这3个指标由于各医院经营管理水平、历史投入问题和地区限制等原因千差万别，需监测比较，导向一致。推进可持续发展对应逐步提高1个指标和监测比较1个指标，逐步提高人才培养经费投入占比，推动医院注重人才培养，监测专科能力建设，导向基本一致。

医务人员方面，提升收入待遇对应逐步提高1个指标和监测比较1个指标，逐步提高麻醉、儿科、重症、病理、中医医师占比，监测比较医护比，推进公立医院全面发展，从而使个人从整体发展中受益，导向基本一致。获得职业发展对应逐步提高1个指标和监测比较1个指标，逐步提高人才培养经费投入占比，推动医院重视人才培养，监测比较专科能力建设，导向基本一致。适度的工作压力和社会认可对应医务人员满意度逐步提高1个指标，导向基本一致。

从患者来讲，获得优质医疗服务对应逐步提高和逐步降低各2个指标、监测比较1个指标，逐步降低手术患者并发症发生率和低风险组病例死亡率，逐步提高电子病历水平分级和临床检验室间质量评价，导向一致；监测比较平均住院日导向并不准确，平均住院日可以考虑为逐步降低导向。尽可能少付费对应逐步降低2个指标和监测比较1个指标，逐步降低次均费用和次均药品费用增幅，导向一致。更便捷的就医方式对应患者满意度逐步提高1个指标，导向基本一致(见表3)。

表3 二级公立医院绩效考核指标导向利益相关者分析

3 结论及思考

二级公立医院绩效考核指标体系与利益相关者的利益需求和导向整体一致，少数指标需要进一步监测比较，需要根据绩效考核政策的不断完善而进行调整和优化。二级公立医院作为绩效考核的主体，肩负着坚持公益性、调动积极性、推动医院可持续发展的重要任务，绩效考核政策促进二级公立医院持续提升医疗服务能力和科学管理水平，二级公立医院更应该把绩效考核政策作为医院改革发展的重要标尺，采取积极的应对措施。

3.1 坚持公立医院公益性，不断提高医疗质量与安全

县级医院的绩效评价要基于其性质和功能定位[5]。《国务院办公厅关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》(国办发〔2012〕33号)明确了县级医院功能定位是开展常见病、多发病诊疗，危急重症病人救治，重大疑难疾病接治转诊。《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)进一步明确了城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者；县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。二级公立医院要把握好为居民提供公平、可及、优质的医疗服务的基本价值取向[6]，明确县级基本医疗服务范围，不断提升区域内常见病、多发病的诊疗能力；引导患者有序诊疗，联合三级公立医院开展双向转诊和医联体建设，提升医疗服务水平[7]。出院患者三级手术和微创手术占比旨在提升医疗技术水平，手术并发症发生率和低风险组病例死亡率是医疗质量和安全的重要指标，合理用药中对重点监控药品和高值医用耗材、抗菌药物使用强度监管在于加强医疗行为监管，再通过电子病历应用功能水平推动医院信息化建设。同时，二级医院既是双向转诊中基层医院的上转医院，也是上级医院的下转医院，还需要加强急诊急救服务能力和患者康复治疗能力，探索在城区推行医疗联合体、在乡村推行县乡村医疗服务一体化建设[8]。

3.2 逐步提高医院管理水平，提升资源配置和运营效率

无论是医疗服务收入占医疗收入比例逐步提高还是人员经费占比逐步提高，旨在促进在医疗服务过程中不断体现医疗服务人员的价值，从而通过激励人员达到提升效率的目标。不断推动次均费用和次均药品费用逐步降低、万元收入能耗占比逐步降低，是让医院在更加注重能耗节约、费用控制，提升医院内部资源的配置效率，逐步推动为更多的人群提供医疗服务，而不是片面地增加药品、耗材、检查等费用带来的粗放增长。医院在高质量发展的基础上，才能有较好的财务指标，医疗盈余率和资产负债率才会表现良好。结合现代医院管理制度的要求，医院要根据国家绩效考核的内容建立健全内部绩效考核方案，对医、护、技等岗位[9]和职能部门进行全面考核[10]，逐步提升医院的管理水平，调动员工的积极性。二级公立医院加强党委领导下的院长负责制建设，医院党委全面承担起医院加强党对公立医院的领导责任[11]，巩固公立医院的公益性；加强院长管理与考核机制建设[12]，提升医院资源配置和运营效率。绩效考核还要向医院关键岗位和确有贡献的专业技术人才进行倾斜，不断调动员工的积极性。

3.3 加强学科建设，推进医院可持续发展

医院提升医疗服务能力，主要还是体现在专科能力建设上，通过引进或培养医疗人才、配备合理的医护比、提高人才培养经费投入占比，加强急诊急救、康复、老年等功能专科的建设，不断推动医务人员提升技能技术水平，以更精湛的医疗技术和更优质的医疗服务来服务群众。医务人员得到职业发展和技能提升，不断提升了医务人员满意度；患者得到了更优质的医疗服务，患者满意度也会得到提升，反过来会促进医院整体水平的发展。临床专科能力建设是公立医院绩效评价中的关键指标[13]，因此要推进二级公立医院逐步建设市级、省级重点专科，提升医疗技术水平。要加强卫生人才队伍建设，开展临床业务培训，提升医院整体医疗水平，实现医院的可持续发展[14]。此外，医院还需要积极开展诊疗流程优化，推行预约诊疗，改善患者就医体验，逐步提升医院管理的精细化水平。