四种不同体位对早产儿胃排空影响的网状Meta分析

李颖馨 胡艳玲 李凡 黄瑷玲 岳伦利

(1.四川大学华西第二医院新生儿护理单元 出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川 成都 610041；2.四川大学华西护理学院，四川 成都 610041)

胃内残留物是评估胃排空的有效指标，也是喂养不耐受和坏死性小肠结肠炎的早期体征[1-3]。与足月儿相比，早产儿由于消化系统尚未完全发育成熟，包括吸吮―吞咽功能不协调、下食管功能不完善、胃蠕动和肠道运输慢，极易出现胃排空延迟和胃潴留量增加，可能导致早产儿喂养困难，甚至发生营养不良和坏死性小肠结肠炎等并发症[3]。如何促进早产儿胃排空及改善患儿营养，一直是困扰新生儿重症监护室(Neonatal intensive care unit,NICU)工作人员的一大难题。体位护理作为NICU的一项基本护理措施，已被证实与胃排空速率和胃潴留量有明显的相关性[4-6],但目前关于不同体位对胃排空影响的研究结果尚存在争议[7]。因此，本研究通过网状Meta分析的方法，比较了4种不同体位对早产儿胃排空的影响，旨在为NICU临床护理工作者对早产儿进行最佳体位管理干预提供循证依据。

1 资料与方法

1.1文献纳入与排除标准 纳入标准：(1)研究类型：随机对照试验(Randomized controlled trial，RCT)及队列研究。(2)研究对象：早产儿。(3)干预措施：使用俯卧位、仰卧位、左侧卧位及右侧卧位中的任意2种体位对早产儿进行体位管理。(4)结局指标：胃残留量。排除标准：(1)文献数据不完整。(2)重复发表的文献。(3)联合其他干预措施的研究。(4)缺乏结局指标。

1.2检索策略 计算机检索Cochrane Library、Web of Science、PubMed数据库、MEDLINE(Ovid平台)、Central(Ovid平台)、Embase(Ovid平台)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方和中国知网(CNKI)等数据库中关于不同体位对早产儿胃排空影响的RCT及队列研究，检索时间不设限。中文检索词：“俯卧位/仰卧位/左侧卧位/右侧卧位/不同体位/体位管理/体位护理/体位”“胃残留量/胃残差/胃潴留/喂养不耐受/胃排空/肠内营养”“早产儿/极早产儿/超早产儿”；英文检索词：“body position/position/posture/positioning/ body posture/prone /right-lateral /left-lateral/supine position”“gastric residual volume/residual volume /gastric empty/enteral nutrition”“premature infants/preterm infant/very preterm infant/extremely preterm infant”。检索语言为中英文。为最大限度纳入有关研究，采用滚雪球法对符合标准文献的参考文献进行手工检索。检索方式采用主题词与自由词相结合的方式。

1.3文献筛选与资料提取 将检索结果导入EndNote X7剔除重复文献，再由2名独立研究者进行2轮筛选。研究人员通过阅读题目和摘要信息进行初筛后，阅读全文进行复筛，对存在争议的文献，则由第3名研究者协助判断。文献筛选完毕，2名研究者根据研究数据提取表格单独提取数据，资料提取内容包括：文献第一作者、发表年份、国家、研究对象特征、样本量、体位管理方法及结局指标等。

1.4文献质量评价 2名研究者按照Cochrane 系统评价手册(5.1.0版)[8]质量评价标准对纳入的文献进行独立评价，评价内容包括：随机序列的产生、对随机方案的分配隐藏、盲法、结局指标的完整性、选择性报道及其他偏倚来源。研究完全满足上述标准，提示偏倚风险的可能性最低，评价等级为A级；部分满足上述质量标准，提示偏倚风险的可能性为中度，评价等级为B级；研究完全不满足上述质量标准，提示有发生高度偏倚风险的可能性，评价等级为C级。

1.5统计学方法 采用RevMan 5.3和ADDIS v 1.16.6软件对提取的研究数据进行直接比较Meta分析和网状Meta分析，同时绘制文献偏倚风险图及网状图。ADDIS软件可同时实现直接比较Meta分析、网状Meta分析和风险收益评估，其界面简单，操作容易[9]。计量资料的合并效应量采用标准均数差(Standard mean difference，SMD)及95%可信区间(Credible interval，CI)表示。直接比较Meta分析时，当异质性检验结果显示I2≥50%，P<0.1,采用随机效应模型，否则选择固定效应模型[10]。采用节点分析(node split)评估间接比较和直接比较的一致性，当P>0.05时认为一致性较好[9]。进行网状Meta分析时，首先进行一致性模型分析，并采用不一致性模型分析来检测结果的稳定性。用潜在尺度减少因子(Potential scal reduction factor,PSRF)诊断模型收敛程度，PSRF值趋向于1提示模型收敛满意，PSRF值介于1.00～1.05可接受[9]。使用基于马尔可夫链-蒙特卡罗(MCMC)[11]算法得到后验概率等级排序图，对不同体位降低胃潴留量的效果进行排序。

2 结果

2.1文献检索结果 初步检出相关文献408篇，其中中文文献143篇，英文文献265篇。经Endnote X7查重并剔除重复文献后获得298篇；阅读文献题目和摘要后获得文献77篇；阅读全文复筛获得文献15篇，最终纳入系统评价文献15篇，其中英文文献9篇，中文文献6篇。文献筛选流程及结果，见图1。

图1 文献筛选流程及结果图

2.2纳入文献的基本资料和质量评价 纳入分析的15篇[7，12-25]文章发表于1975-2019年，总样本量共1 764例。本研究共纳入14篇RCT文献，1篇队列研究。14篇[7，12-24]文献均提到随机分组，有7篇文献[12,16,18-20,23-24]描述了随机序列产生的方法，其中2篇[18,23]文献采用密封信封的方式进行随机分配方案的隐藏，其余研究未提及随机分配隐藏方案。1篇文献[18]未采用盲法，其余文献均未提及是否采用盲法。文献结果数据均完整，所有研究的试验组与对照组之间的基线资料在主要混杂因素上具有可比性。文献的基本资料及文献质量偏倚风险，见表1和图2。

表1 纳入文献基本资料

续表1 纳入文献基本资料

图2 文献偏倚风险总结表

2.3直接比较Meta分析结果 15项研究均比较了仰卧、俯卧、左侧和右侧卧位中2种或2种以上体位在促进早产儿胃排空的效果，其中6项研究比较了仰卧位与左侧卧位，6项研究比较了仰卧位与右侧卧位，8项研究比较了俯卧位与右侧卧位，7项研究比较了俯卧位与左侧卧位，7项研究比较了右侧卧位与左侧卧位。直接比较Meta分析结果显示：仰卧位与俯卧位[SMD=1.55,95%CI(0.80,2.99)]、仰卧位与右侧卧位[SMD=0.55,95%CI(0.24,0.85)]、俯卧位与左侧卧位[SMD=-1.60,95%CI(-2.60,-0.60)]和左侧卧位与右侧卧位[SMD=1.56,95%CI(0.24,2.88)]相比，差异有统计学意义(P<0.05)；仰卧位与左侧卧位[SMD=-1.02,95%CI(-2.33,0.29)]及俯卧位与右侧卧位[SMD=0.20,95%CI(-0.56，0.96)]比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见图3。

图3 直接比较Meta分析森林图

2.4网状Meta分析结果 4种体位干预胃排空网状关系图，见图4。进行一致性模型分析，使用的马尔科夫链条数量为4，调整迭代次数为20 000，模拟迭代次数为50 000，细化迭代次数为10，此时收敛性评估结果显示，PSRF=1.0，模型收敛度良好。一致性模型分析结果示：仰卧位与俯卧位、仰卧位与右侧卧位、左侧卧位与俯卧位、左侧卧位与右侧卧位相比，差异有统计学意义(P<0.05)；仰卧位与左侧卧位及右侧卧位与俯卧位比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。不一致性模型分析显示结果稳定。节点分析结果提示直接比较与间接结果符合一致性，见表3。4种不同体位促进早产儿胃排空效果的等级概率排序由优到次依次为右侧卧位、俯卧位、仰卧位和左侧卧位，见表4和图5。

表2 4种不同体位对早产儿胃排空影响的网状Meta分析结果

注:数字代表2种体位干预次数。图4 4种体位干预胃排空网状关系图注:1为仰卧位;2为俯卧位;3为左侧卧位;4为右侧卧位图5 体位排序图

表3 节点分析结果

表4 4种不同体位促进早产儿胃排空效果的等级概率表

3 讨论

3.1不同体位对早产儿胃排空的影响 目前，国内外关于不同体位影响早产儿胃排空的研究尚未取得一致性结果[18-19,23-25]。主要有以下几种观点：(1)俯卧位最优[13-14，23-24，26-28]。可能与取俯卧位时，由于重力作用及襁褓的支撑作用，导致腹压增大，可促进胃肠蠕动，加强胃肠平滑肌的收缩，从而促进胃排空有关[29]。(2)右侧卧位更利于胃排空[16，30]。但却与Sajadi等[24]研究结果不一致。(3)左侧卧位不利于胃排空[16-17,31]。本研究网状Meta分析结果显示：仰卧位与俯卧位、仰卧位与右侧卧位、左侧卧位与俯卧位及左侧卧位与右侧卧位比较，差异有统计学意义(P<0.05)；仰卧位与左侧卧位及右侧卧位与俯卧位比较，差异无统计学意义(P>0.05)，与直接Meta分析结果一致；图5显示，促进早产儿胃排空的效果由优到次依次为右侧卧位、俯卧位、仰卧位和左侧卧位。可能与胃的解剖位置有关，因胃通向十二指肠及小肠通向大肠的出口都是在左侧，采取右侧卧位时可降低腹腔脏器对胃产生的压迫，有利于降低胃内压力，促进早产儿的胃排空。

3.2不同体位在早产儿中应用的安全性 有研究[32]表明，右侧卧位可能触发下食管括约肌松弛，导致胃食管返流增加。因此，对于有胃食管返流或超高危因素的患儿右侧卧位可能不适用。此外，有研究[23]显示，俯卧位与新生儿猝死综合征有关。因此，应在严密的心电监护及医护人员的看护下将患儿置于俯卧位，以保证患儿安全。

综上所述，右侧卧位及俯卧位对促进早产儿胃排空具有优势，左侧卧位及仰卧位不利于早产儿胃排空。因此，建议在以促进胃排空为目的时，早产儿喂养后的体位管理优选顺序为：右侧卧位―俯卧位―仰卧位―左侧卧位。本研究制作过程严谨，为临床选择促进早产儿胃排空的体位提供参考依据。建议在未来的研究中，应考虑各种不同体位出现的不良反应，同时开展多中心及大样本的随机对照试验对结果进行验证。但由于本研究纳入部分文献的方法学质量不高，可能对结果产生一定的影响，本研究后续将跟进本网状Meta分析的持续更新。