单侧经后外上方入路椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折

王烨锋 顾晨希 黄安全 沈军 蔡小强 邹天明

骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)是老年人常见疾病，常引起严重腰背部疼痛，导致患者生活质量明显下降[1]。保守治疗需要长期卧床，易发生肺部感染、褥疮、深静脉血栓形成等相关并发症，使患者病死率升高[2-3]。经皮椎体成形术(PVP) 为OVCF患者提供了简单、有效、安全的治疗方法，可明显缓解疼痛，极大提高患者生活质量。

PVP穿刺入路多样，经双侧椎弓根穿刺入路是最经典的手术入路。近年，单侧穿刺入路因具有手术时间短、术中X线透视次数少等优势，为越来越多的学者所接受[4-7]。我们对2018年7月至2019年6月南京医科大学附属苏州医院骨科收治的单椎体OVCF患者的临床资料进行回顾性分析，探讨单侧经后外上方入路穿刺行PVP治疗OVCF的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①年龄大于60岁；②双能X线吸收测量法(DEXA)证实为骨质疏松，T值<-2.5；③MRI显示T1WI为低信号，T2WI压脂序列为高信号；④骨折责任椎为单个椎体。排除标准：①经单侧椎弓根入路行PVP；②伴不能纠正的凝血功能障碍疾病；③伴脊髓、神经功能损害；④患椎体结核、感染和肿瘤；⑤伴心肺功能障碍，不能耐受手术。

依据以上标准共纳入研究对象98例，其中男18例，女80例，年龄为61～95岁。其中56例患者行经单侧后外上方入路PVP，为单侧组；42例患者行经双侧椎弓根入路PVP，为双侧组。两组患者一般资料比较无差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者术前一般资料比较

1.2 手术方法

手术由脊柱外科高年资副主任以上医生完成。所有患者均采用1%利多卡因局部浸润麻醉，采取俯卧位。

单侧组：手术前根据患者伤椎MRI轴位片测量皮肤穿刺点旁开椎体中线的距离及外展角度，见图1。皮肤穿刺点为伤椎上位椎体下终板水平，旁开椎体中线5～7 cm处。穿刺经皮肤、皮下、肌肉到达伤椎目标靶点，以C形臂X射线机透视定位穿刺针位置，即正位在椎体外上缘处，不越过椎弓根内缘，侧位在椎体后上角处。穿刺过程中询问患者有无放射性疼痛，以防止损伤神经根。调整穿刺针外展角及头倾角，当穿刺针尖到达椎体1/3处，正位接近或越过椎体中线时，调制骨水泥至拉丝状态开始注射，每注射0.5～1 mL行X线正侧位透视，出现骨水泥椎体外渗漏或接近椎体后缘时应停止注射。骨水泥固化后拔出注射套管，手术结束。见图2。

图1 术前测定穿刺点位置，根据伤椎MRI轴位片测得皮肤穿刺点旁开椎体中线距离为5.6 cm，外展角度约32°(右图)

图2 单侧经后外上方入路PVP治疗L3 OVCF术中及术后影像 a、b. 穿刺针到达伤椎目标靶点，正位为椎体外上，侧位为椎体后上角 c、d. 当穿刺针到达椎体前1/3时，正位已越过椎体中线 e、f.术中X线透视见骨水泥呈对称分布，充填到非穿刺侧 g、h. 术后1 d复查正侧位X线片，见骨水泥在椎体内呈对称分布，无渗漏发生

双侧组：术前采用X线透视定位伤椎椎弓根体表投影，投影外侧0.5～1 cm处为皮肤穿刺点。穿刺至左侧椎弓根正位投影10点钟、右侧椎弓根正位投影2点钟位置，侧位在椎弓根后缘。于C形臂X射线机透视下调整穿刺针角度，当穿刺针尖侧位抵达椎体后缘，正位不越过椎弓根内缘时，继续向椎体内穿刺达椎体前1/3。其余操作步骤同单侧组。

1.3 术后处理

两组患者术后均平卧2 h，观察有无出血及双下肢的感觉、运动情况。术后第1天常规抗骨质疏松治疗，佩戴支具下床活动，复查术后正侧位X线片，术后第2天指导患者出院后康复锻炼。

1.4 观察指标

张大鹏等[8]根据术后正位X线片中央垂线及双侧椎弓根内缘垂线将椎体分为4区，按照骨水泥在椎体中分布分为5型：Ⅰ型，大部分骨水泥连续、均匀分布于双侧椎弓根区及中央区；Ⅱ型，大部分骨水泥分布于椎体中央区，未到达椎弓根内缘垂线；Ⅲ型，大部分骨水泥分布于椎体双侧，但未到达中央垂线；Ⅳ型，大部分骨水泥分布于椎体单侧及中央，但未到达对侧椎弓根内缘线；Ⅴ型，大部分骨水泥分布于椎体单侧，无或少量骨水泥超过中央垂线。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨水泥在椎体内呈双侧分布，Ⅳ、Ⅴ型呈单侧分布。

记录手术时间和术中X线透视次数，以及骨水泥注入量、分布类型、渗漏率。记录术前、术后1 d、术后3个月及末次随访时患者的疼痛视觉模拟评分(VAS)和Oswestry功能障碍指数(ODI)。观察血肿、骨水泥栓塞、脊髓或神经损伤等并发症发生情况。

1.5 统计学分析

应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术中指标

单侧组手术时间明显短于双侧组，术中透视次数明显少于双侧组(P<0.05)，两组间骨水泥注入量差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 两组患者手术相关指标比较

2.2 骨水泥分布情况

单侧组骨水泥分布Ⅰ型45例(80.4%)、Ⅱ型9例(16.1%)、Ⅲ型0例、Ⅳ型2例(3.6%)、Ⅴ型0例，双侧组骨水泥分布Ⅰ型15例(35.7%)、Ⅱ型0例、Ⅲ型27例(64.3%)、Ⅳ型0例、Ⅴ型0例，两组间存在差异(χ2=58.630，P=0.000)，单侧组以Ⅰ、Ⅱ型为主，双侧组以Ⅰ、Ⅲ型为主。单侧组骨水泥分布于椎体双侧54例，双侧组为42例，两组间比较无差异(χ2=1.531，P=0.505)。

2.3 临床疗效

单侧组随访时间为(9.40 ±1.86)个月，双侧组为(9.29 ±1.73)个月。术后X线片显示骨水泥渗漏14例，均无临床症状，其中单侧组6例(10.7%)，双侧组8例(19.1%)，两组间无差异(χ2=1.361，P=0.243)。单侧组椎间盘渗漏2例，椎旁静脉渗漏2例，椎旁软组织渗漏2例，双侧组椎间盘渗漏2例，椎旁静脉渗漏3例，椎旁软组织渗漏3例。两组患者均无血肿、骨水泥栓塞、脊髓或神经损伤发生。两组患者术后1 d、术后3个月、末次随访时VAS和ODI评分较术前均有明显改善(P<0.05)，两组间差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3 两组患者VAS和ODI评分情况

3 讨论

行PVP的经典穿刺路径是经椎弓根入路，该入路对穿刺入点和角度要求高，穿刺过程中需反复行正侧位X线透视来调整穿刺针的位置和角度。同时由于椎弓根宽度和角度的限制，常需要双侧穿刺以达到骨水泥的对称分布。为了缩短手术时间、减少X线透视次数，一些学者开始采用单侧入路穿刺。我们通过临床摸索和实践，建立了一种新的穿刺路径，即单侧经后外上方入路。

3.1 单侧经后外上方入路PVP的安全性

椎间孔由相邻椎骨之间的椎弓根上、下切迹构成，在椎间孔区附近，腰动脉分支与出口神经根伴行，多走行于椎间孔上1/3处。我们将皮肤穿刺点选择在上位椎体下终板水平，位于椎间孔下半部分，并在穿刺时询问患者有无放射性疼痛，这样可以避免损伤出口神经根和动脉。Heo等[9]通过CT血管造影发现节段动脉走行于椎弓根中线以下，认为于椎弓根中线以上部位进行穿刺是安全的。我们的穿刺区域在椎弓根上缘以上，不会损伤节段动脉。当穿刺针抵达椎体后缘时，X线正位透视使穿刺针不能越过椎弓根内缘，以免损伤硬膜囊。该穿刺入路由椎间孔外下抵达椎体后外上方，该区域存在静脉及其交通支，理论上存在发生血肿可能，但我们应用中并未出现血肿导致的临床症状。我们应用单侧经后外上方穿刺行PVP治疗56例OVCF患者，未发生血肿、硬膜损伤和神经损伤，进一步证实该穿刺入路的安全性。

3.2 单侧经后外上方入路PVP的疗效

PVP治疗目的是向伤椎内注入骨水泥，以恢复椎体的强度和刚度。当骨水泥在椎体内分布不对称时，椎体两侧的应力不平衡[10]。张大鹏等[8]根据术后X线片所示骨水泥分布将其分为5种类型，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨水泥分布是较为理想的状态，能够维持椎体的脊柱力学平衡。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨水泥分布者邻近椎体骨折发生率无统计学差异，均明显低于Ⅳ、Ⅴ型骨水泥分布者。其中Ⅰ型是最理想的骨水泥分布形态，其伤椎刚度恢复最佳，伤椎与邻近椎体受力平衡最稳定，伤椎及邻近椎体骨折发生率最低。我们的研究中，两组患者中Ⅰ型+Ⅱ型+Ⅲ型骨水泥分布占比比较无差异，表明两组患者骨水泥分布均较为理想。但是单侧组Ⅰ型骨水泥分布率(45/56)明显高于双侧组(15/42)，表明其骨水泥分布更为理想。虽然单侧组有2例呈Ⅳ型骨水泥分布，对此术中可采用对侧椎弓根入路穿刺再次注入骨水泥，以达到Ⅰ型或Ⅲ型分布。

两组患者的手术时间和术中X线透视次数比较有差异，而骨水泥注入量比较无差异，表明单侧组手术时间更短、X线透视次数更少，而骨水泥注入量并没有因单侧穿刺而减少。两组患者骨水泥渗漏率比较无差异，骨水泥渗漏率并未因单侧灌注时椎体内压力增高而增加，这可能与单点注射、骨水泥注射靶点较双侧组远离椎体侧方骨折线相关[11]。经椎弓根入路行PVP时，由于椎弓根限制，常需要双侧穿刺和反复X线透视来调整穿刺针的位置和角度。而单侧经后外上方入路时经肌肉软组织穿刺可直接达到椎体后上方，简化了手术流程，可减少手术时间和术中X线透视次数。

两组患者术后1 d、术后3个月、末次随访时的VAS和ODI评分较术前均有明显改善，提示两种穿刺入路行PVP均能有效缓解疼痛、改善功能。两组间比较无差异，表明两组疗效相当。这些结果证实，单侧经后外上方入路PVP是可行且有效的。

3.3 单侧经后外上方入路PVP的优势

与双侧经椎弓根入路PVP相比，单侧经后外上方入路PVP有如下技术优势：①单侧穿刺经肌肉组织直接达到椎体后方，简化了操作步骤，减少手术时间和术中X射线暴露；②穿刺路径在软组织内，可行良好的局部浸润麻醉，减轻患者疼痛；③穿刺技术不受椎弓根限制，可以较大范围调整穿刺针的角度和方向，使其直达或尽量靠近骨折区域，使骨水泥在骨折区域精准地充填，提高手术疗效[12]；④对于椎弓根非常细小或模糊不清的患者，穿刺位于椎弓根外，避免了损伤硬膜和神经的风险，提高手术安全性；⑤对于肺功能很差或因疼痛无法俯卧的患者，可以在侧卧或半侧卧位下完成手术。

单侧经后外上方入路PVP能有效缓解疼痛和改善功能，与双侧经椎弓根入路PVP相比，具有手术时间短、X线透视次数少、骨水泥分布更佳等优点，值得临床推广应用。