锁定钢板内固定治疗扳手腕导致肱骨干骨折的临床疗效

沈君劼 庄澄宇 刘敬锋 叶庭均 张胤 郑宪友 王蕾 虞佩

扳手腕是一种比较臂力和腕力的运动，因其规则简单易行、富有竞争性，受到了广大人民群众的喜爱和参与。然而，研究报道，扳手腕易导致相关骨骼、肌肉、神经等损伤，其中最严重的是肱骨干骨折[1-3]。根据AO/OTA骨折分类系统，扳手腕导致的肱骨干骨折典型影像学表现为12-A1型或12-B2型螺旋形骨折(伴或不伴有蝶形骨块)[4]，由于保守治疗难以维持螺旋形骨折稳定性，往往需要外科手术干预[5]。

尽管该类型骨折在肱骨干骨折中占比不高，但近年来由于扳手腕导致的骨折屡见不鲜且发生率逐年上升[2,6-7]。目前国内外缺少扳手腕导致的肱骨干骨折相关新进研究，已有的小样本个案报道难以解释该类型骨折是否存在特殊的发生机制、不同内固定方式治疗预后是否存在差异[8-10]，因此需要更多的临床研究进行系统性分析。

本研究回顾性分析上海交通大学医学院附属瑞金医院在2010年9月至2019年9月期间收治的21例因扳手腕导致的肱骨干骨折患者临床资料，比较骨折分型及内固定方式对预后的影响，并讨论易使扳手腕导致的肱骨干骨折风险增加的相关因素，从而为临床医生及从事相关活动者提供科学指导，避免类似骨折的发生。

1 资料与方法

1.1 纳入标准与排除标准

纳入标准：①扳手腕导致的新鲜、闭合性肱骨干骨折；②采用切开复位内固定治疗；③病历资料完整。排除标准：①合并严重全身性疾病和神经损伤；②病理性骨折；③患有精神或认知功能疾病；④既往有患侧手术史。

1.2 一般资料

本研究共纳入患者21例，均为右利手中青年男性，年龄为21～37岁，平均年龄27.62岁。所有患者均有常年健身房健身史。根据AO/OTA分型，12-A1型8例，12-B2型13例。12-A1型骨折患者年龄(26.12±4.88)岁，12-B2型骨折患者年龄(28.54±5.56)岁。8例12-A1型骨折患者均不伴有桡神经损伤，13例12-B2型骨折患者中有6例合并桡神经损伤，且损伤均发生在左侧。所有患者均采用解剖复位内固定治疗，根据内固定方式分为外侧钢板内固定组(5例)、后侧钢板内固定组(12例)、双钢板内固定组(4例)。两种骨折分型患者年龄、性别、损伤侧别、体质指数(BMI)及随访时间等基线资料差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 两组一般资料比较

1.3 手术方法

所有患者均在全麻下进行解剖复位内固定，分别进行外侧钢板内固定、后侧钢板内固定及双钢板内固定。

全麻下患者取仰卧位，患肢外展，肘屈约90°，置于胸前。根据钢板内固定方式选择手术入路，外侧钢板内固定时采用外侧入路，逐层切开皮肤、皮下组织及深筋膜，于肱二头肌与肱桡肌间隙探查桡神经，向内侧牵拉肱二头肌，显露骨折端。后侧钢板及双钢板内固定时采用后正中入路，逐层分离，纵行劈开肱三头肌，向两侧牵开肌肉组织，显露骨折端。术中常规显露并探查桡神经，均未见桡神经断裂。清理骨折块与骨折断端处附着的凝血块和软组织。上肢旋后或旋前位直视下复位，点式复位钳临时固定，外侧钢板内固定组和后侧钢板内固定组分别于外侧、后方放置钢板，双钢板内固定组使用内外双钢板固定。术中透视复位满意后关闭，留置引流管。

1.4 术后处理

术后予以预防剂量抗生素静滴，术后24～48 h拔除引流管。术后指导患者进行功能锻炼，术后1周予上肢肌肉等长收缩训练，第3周起行肩、肘关节主动活动训练。嘱患者定期随访复查X线片。

1.5 观察指标

观察指标包括手术前后影像学指标(X线、CT检查)及臂、肩、手障碍评分(DASH)和相关并发症发生情况等。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 不同骨折分型对预后的影响

12-A1型骨折患者术后DASH评分为(10.29±5.45)分，12-B2型骨折患者术后DASH评分为(9.17±3.34)分，两者间差异无统计学意义(P=0.566) (表2)。12-A1型骨折和12-B2型骨折患者手术前与手术后DASH评分差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 不同骨折分型患者DASH评分比较

2.2 不同内固定方式对预后的影响

外侧钢板、后侧钢板及双钢板内固定治疗扳手腕导致的肱骨干骨折均取得满意疗效(下页图1)。外侧钢板内固定组术后DASH评分(7.63±1.26)分，略优于后侧钢板内固定组的(9.32±3.28)分和双钢板内固定组的(12.91±6.05)分，但三者间差异无统计学意义(P=0.160)(表3)。外侧钢板内固定组、后侧钢板内固定组、双钢板内固定组手术前与手术后DASH评分差异均有统计学意义(P<0.05)。

图1 3种内固定方式治疗扳手腕导致的肱骨干骨折 a～d. 外侧钢板内固定手术前后X线片 e～h. 后侧钢板内固定手术前后X线片 i～l. 双钢板内固定手术前后X线片

表3 不同内固定方式患者DASH评分比较

2.3 桡神经损伤对预后的影响

本组6例桡神经损伤均发生在12-B2型骨折患者中，术后DASH评分为(10.44±4.19)分，未发生桡神经损伤患者DASH评分为(9.26±4.26)分，两组间无统计学差异(P=0.571)(下页表4)。桡神经损伤患者和桡神经未损伤患者手术前与手术后DASH评分差异均有统计学意义(P<0.05)。

表4 桡神经损伤与桡神经未损伤患者DASH评分比较

2.4 术后并发症

内固定治疗肱骨干骨折常见术后并发症有内固定失效、医源性损伤、骨折畸形愈合、延迟愈合及不愈合[11-12]。本组中所有患者术后随访均未发现相关并发症。

3 讨论

近年来由于扳手腕导致的肱骨干骨折逐渐引起重视。有研究回顾性分析了93例闭合性肱骨干骨折患者的致伤病因，其中13例(8%)患者致伤因素为扳手腕[13]。目前临床上对于扳手腕导致的肱骨干骨折发生机制尚无统一定论，有学者认为是旋前肌剪切力过大引起，也有学者指出不理想的支点位置是骨折发生的主因[14]。尽管扳手腕导致的肱骨干骨折有其独特的发生机制，但Mayfield等[13]通过回顾性分析93例肱骨中下段骨折患者发现，扳手腕与其他致伤因素在肱骨干骨折预后上没有显著差别。肱骨干骨折治疗方式包括非手术治疗和手术治疗，早期有个案报道保守治疗扳手腕导致的肱骨干骨折同样取得了较好的临床疗效[15-17]。但非手术治疗易使骨折端移位，进而导致骨折畸形愈合[18]。有回顾性研究也表明，138例选择保守治疗的肱骨干骨折患者中有24例(17%)进展为骨折延迟愈合，其中15例患者最终于平均受伤时间8.3个月后接受内固定术[19]。扳手腕导致的肱骨干骨折多为螺旋形骨折，保守治疗难以维持稳定性，且石膏或夹板长时间固定易引起肩肘关节僵硬和功能下降，不利于术后早期主被动康复训练[20]。因此，临床上多倾向于手术治疗，其中锁定钢板解剖复位内固定为首选。目前内固定钢板的选择标准尚无指南，常用的固定方式为单钢板内固定或双钢板内固定[21]。张朝晖等[22]通过后路单钢板内固定治疗36例肱骨中下段骨折，取得较好的治疗效果,末次随访时肘关节Mayo功能评分(MEPS评分)优良率为94.4%。也有研究认为，双钢板内固定相比于单钢板内固定具有更好的生物力学稳定性，同时抗旋转且在断端处加压，更利于骨折愈合[23]。然而，肱骨远端滋养动脉多在肱骨干中下1/3处进入骨干，双钢板内固定的缺点是术中需要充分暴露骨折断端，剥离骨膜较多而破坏血运，可能影响预后[24-25]。Lee等[26]在内固定治疗肱骨中下段骨折的前瞻性研究中发现，双钢板内固定组术后MEPS评分为(89.7±30.1)分，与单钢板内固定组[(85.1±28.2)分]并无显著差异(P=0.78)。本研究采用3种钢板内固定方式治疗扳手腕导致的肱骨干骨折，其中外侧钢板内固定较后侧钢板内固定和双钢板内固定术后上肢功能恢复略佳。双钢板在肱骨干骨折远端可以通过足够数量的螺钉保证坚强内固定，提供较佳的性能，因此临床上常被推荐[18]。而扳手腕导致的肱骨干骨折好发人群年龄分布较为集中，多为中青年男性，骨量相对较好，单钢板内固定同样能保证满意的固定强度。同时外侧入路手术操作简单，且对软组织剥离及激惹较少。在满足一定生物力学稳定性要求的前提下，减少钢板放置次数及减轻组织损伤，可能促进术后早期功能恢复。因此，对于扳手腕导致的肱骨干骨折推荐外侧单钢板内固定。

此外，肱骨中下段骨折常伴有桡神经损伤[27-28]，相关文献报道其平均发生率为7%～17%[29]。然而，在扳手腕导致的肱骨干骨折中，桡神经损伤发生率明显更高。Kim等[7]的回顾性研究显示，27%的扳手腕导致的肱骨干骨折合并桡神经损伤。这也与本研究的结果(28%)相一致。该结果可能的解释是当发生肱骨干骨折时，螺旋形骨折相比横行或斜行骨折更易导致桡神经损伤[30]，扳手腕导致的肱骨干骨折常为螺旋形骨折，因此桡神经损伤率较高。本研究进一步发现，全部桡神经损伤均出现在12-B2型骨折中，目前尚不能解释该原因。由于扳手腕等间接暴力引起的肱骨干骨折合并桡神经损伤多为挤压、嵌夹和牵拉伤[31]，预后相对较好。本研究也发现，对于扳手腕导致的肱骨干骨折，伴与不伴有桡神经损伤并不影响术后DASH评分。

尽管基于现有资料尚不能得出扳手腕导致的肱骨干骨折的危险因素，但仍有一些可能的致伤因素值得引起注意。Kim等[7]回顾性分析了123例肱骨中下段骨折的韩国士兵，其中超过50%是由扳手腕造成。这一发现与本研究结果相一致，本组所有患者均为拥有2年以上健身经历的中青年男性，目前尚不能解释这一现象，可能的原因是拥有健身经历的年轻男性肱肌和肱桡肌更强壮，在扳手腕瞬间产生的扭力更大，健身并不意味着掌握了正确扳手腕的技能。也有研究提示，比赛前缺乏足够的热身也是潜在危险因素[1]。本研究发现，只有1例患者赛前进行过热身，我们认为运动前的热身有利于改善肌肉间的协调性。此外，本研究还发现，扳手腕导致的肱骨干骨折患者入院时间集中在秋冬季，这可能也是由于低温和较多的衣物使患者缺乏足够热身活动来改善肌肉间的协调性。与常识相反，扳手腕对手的力量强弱似乎并非致伤的决定性因素。本组所有患者中有4例对手实力较弱，2例双方相当。本研究的全部患者均为右利手，而6例伴有桡神经损伤的患者均发生在左侧，这一结果提示用非主利手进行扳手腕运动导致的肱骨干骨折似乎更易合并桡神经损伤。

综上所述，对于扳手腕导致的肱骨干骨折，采用单钢板或双钢板均可获得满意的临床疗效，而外侧单钢板内固定相对疗效更优。不同骨折分型及是否合并桡神经损伤在预后中无明显差异。