微创跗骨窦切口联合经皮空心螺钉内固定治疗SandersⅡ和Ⅲ型跟骨骨折的临床疗效

范鑫斌 张波 吴亮 周文超 刘树义 宋超 赵一丁 张岩 杨铁毅

跟骨骨折是临床上最常见的足部骨折，占全身骨折的1%～2%，其中约75%属于关节内骨折[1-2],治疗存在一定的难度，一旦治疗不当，可能出现严重的功能障碍[3]。大多数跟骨骨折由高能量损伤所致，伴随着软组织不同程度的损伤，往往需要等到软组织肿胀逐渐消退才能进行手术。即使软组织肿胀好转，手术损伤可能造成术后切口并发症发生[4]。传统的“L”型延长外侧切口被认为是跟骨骨折手术治疗的标准入路[5]。其切口垂直肢体的部分位于腓骨与跟腱中间，平行肢体的部分为第5跖骨自基底部开始的延长线[6]。尽管它采取全层掀开皮瓣、骨膜外剥离及术后留置引流加压包扎等措施，术后切口并发症发生率仍居高不下[7]。有学者将跟骨骨折术后切口并发症分为主要和次要两类[8]。主要切口并发症包括深部感染(如骨髓炎)、植入物感染、钢板外露及切口边缘广泛坏死等，次要切口并发症包括切口延迟愈合、切口内血肿(术后1个月内再次手术)等。为了减少和避免这些切口并发症，近年来许多学者开始探索微创手术如外侧小切口钢板螺钉内固定、延长跗骨窦切口微创钢板内固定、关节镜辅助复位内固定[9]等治疗跟骨骨折。上海市浦东新区公利医院骨科自2016年12月至2018年12月采用微创跗骨窦切口联合经皮空心螺钉内固定治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折36例，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究将2016年12月至2018年12月来我院手术治疗跟骨骨折的患者作为研究对象。纳入标准：①Sanders Ⅱ、Ⅲ型闭合性跟骨骨折；②采用跗骨窦切口联合经皮空心螺钉内固定治疗。排除标准：①开放性损伤；②合并其他部位外伤，如脑外伤、胸部外伤、腹部外伤，以及可能影响待手术时间的其他部位骨折；③Sanders Ⅰ型和Ⅳ型跟骨骨折、跟距关节面无明显受累的跟骨骨折；④随访时间少于5个月。符合标准的跟骨骨折共计36例，其中男27例，女9例，年龄18～60岁，平均(39.86±10.21)岁，均为高处坠落伤。根据Sanders分型，Ⅱ型16例，Ⅲ型20例。入院后对患者进行全面评估，完善影像学检查包括跟骨侧位、轴位X线检查以了解跟骨长度、宽度、高度、Böhler角、Gissane角和内外翻畸形情况，进行跟骨64排CT平扫及三维重建以进一步了解骨折粉碎程度、关节面损伤移位情况。术前给予消肿、冷敷等对症处理。

1.2 手术方法

采用全麻，取健侧卧位。一般复位固定顺序如下。①恢复距下关节面。在外踝下0.5～1.0 cm处进行微创跗骨窦切口，长1.0～2.0 cm，切口的连线向足部延长约指向第三跖骨基底部，注意保护腓骨长短肌肌腱，切断部分跟腓韧带以显露距下关节面，抬起塌陷的关节面，直视下确认关节面复位平整，并用克氏针临时固定。②纠正跟骨长度及内翻畸形。于跟骨结节下方2～3 cm处使用点状复位钳夹紧向后下方用力牵引复位，以恢复跟骨在轴位上的长度，同时矫正跟骨内翻畸形。③纠正跟骨宽度。在足跟外侧壁采用锤击方法恢复跟骨宽度。尽量使踝关节保持跖曲位以放松跟腱，减轻跟腱牵拉作用。C形臂X射线机透视下，观察跟骨长度、宽度、高度、Böhler 角和 Gissane 角等恢复情况以及距下关节面复位情况，调整直至满意。④跟骨轴向固定。从跟腱止点处内外两侧分别向跟骰关节处置入6.5 mm空心螺钉导针，在跟骨结节下方向距下关节处置入1根4.0 mm空心螺钉导针，导针直至关节面下方。⑤在关节面下方从外侧壁向载距突方向置入1～2根4.0 mm空心螺钉导针临时固定关节面。经C形臂X射线机透视调整空心螺钉导针方向和深度后，依次拧入空心螺钉固定。生理盐水冲洗伤口，逐层关闭伤口，不放置负压引流，敷料加压包扎。

1.3 术后处理

术后嘱患者抬高患肢，进行脱水、消肿、镇痛等对症处理。术后第2天即行踝关节屈伸功能锻炼，术后4～6周复查X线片提示骨折逐步愈合，随即开始拄拐辅助下患肢部分负重行走。术后8周X线片提示骨折愈合良好后，逐渐弃拐完全负重行走。以后每3个月随访1次，随访时摄跟骨侧位、轴位X线片以评估关节面是否有复位丢失，并记录其他相关并发症发生情况。对跟骨术前、术后即刻及末次随访时的Böhler角和Gissane角进行测量并记录。末次随访时采用美国足踝外科学会(AOFAS)踝-后足功能评分进行功能评定。

1.4 统计学分析

2 结果

本组受伤至手术天数1～4 d[(2.58±0.91) d],手术时间74～153 min[(101.97±19.37) min],术中失血量20～110 mL[(43.61±19.00) mL]，住院天数5～14 d[(8.56±1.95) d]。所有患者均获得随访，随访时间5.5～14个月[(10.15±2.58)个月]。X线检查显示，所有骨折均在术后6～9周[(8.06±0.86)周]愈合。

术前、术后即刻及末次随访患者Böhler角和Gissane角见表1。术前与术后即刻、术前与末次随访Böhler角差异有统计学意义(P均=0.000)，术后即刻与末次随访Böhler角差异无统计学意义(P=0.051)。术前与术后即刻、术前与末次随访、术后即刻与末次随访Gissane角差异均无统计学意义(分别为P=0.194、P=0.202、P=0.538)。

表1 术前、术后即刻和末次随访患者Böhler角和Gissane角/°

末次随访时AOFAS踝-后足功能评分为47～97分[(87.75±12.04)分]，其中优22例，良8例，可4例，差2例，优良率为83.33%(30/36)。典型病例见图1。

图1 典型病例：男性，44岁，高处坠落伤，右侧跟骨骨折，SandersⅢ型 a、b. 术前跟骨侧位及轴位X线片 c、d. 术前CT影像 e. 微创跗骨窦切口 f. 通过切口直视下暴露距下关节面 g. 使用外侧壁锤击的方法恢复跟骨宽度 h. 使用大巾钳牵引复位跟骨长度及纠正内翻，使用克氏针作临时固定 i、j. 术中跟骨侧位、轴位透视影像 k、l. 术后CT影像 m、n. 末次随访时跟骨侧位及轴位X线片 o、p. 末次随访时切口外观照片

术后没有出现切口感染、钉道感染、皮肤坏死等并发症。有1例因载距突方向螺钉过长而出现跟骨内侧疼痛，术后3个月行螺钉取出后疼痛消失。另有2例出现跟骨外侧感觉减退，考虑可能术中损伤腓肠神经所致。术后1～2年骨折完全愈合后，行内固定物取出术时发现螺钉牢固，不易取出，易出现滑丝现象，尤其在使用双头加压螺钉时。

3 讨论

3.1 传统治疗的不足

跟骨关节内骨折最佳治疗方式目前仍存在很大争议。Ibrahim等[10]进行为期15年的随机对照试验，比较保守治疗与手术治疗跟骨关节内骨折的临床疗效，认为两者之间预后无明显差异。Buckley等[11]也进行类似的随机对照研究，虽然得出相同的结论，但也发现非手术组由于预后差而需行距下关节融合的概率是手术组的6倍。而Rodriguez-Merchan等[12]的长期临床随访研究则认为，跟骨关节内骨折手术组临床疗效优于非手术组。Sanders[13]也认为，移位的跟骨关节内骨折最好施行手术治疗。近年来，随着对跟骨生物力学研究的深入、内植物材料学的发展、骨科手术技术和影像技术的进步，目前普遍认为跟骨关节内骨折采用手术治疗可以获得良好的预后[14-15]。

跟骨骨折手术治疗的关键是恢复跟骨正常解剖形态及重建塌陷的距下关节面[16]，坚强内固定。由Benirschke等[17]在1993年提出的传统“L”型延长外侧切口切开复位内固定技术被认为是手术治疗跟骨骨折的金标准，该入路暴露充分，可提供足够的空间进行复位操作及安置钢板，但其术前等待时间长，软组织条件要求高，术中广泛剥离软组织，创伤大，局部血供破坏严重，术后可能发生伤口愈合不良、皮瓣坏死、感染[18]和骨髓炎等并发症[7,19-20]。为了避免传统切开复位内固定术后各种并发症，学者们开始探索微创手术治疗跟骨关节内骨折，常见的有经皮克氏针或空心螺钉内固定、小切口微型钢板螺钉内固定、关节镜下辅助复位内固定[21]等技术。基于微创的理念，我们采用微创跗骨窦切口联合经皮空心螺钉内固定治疗跟骨关节内骨折。

3.2 跟骨骨折生物力学

研究证实，与其他内固定物相比，锁定钢板内固定治疗骨质疏松患者有明显优势，而加压钢板、锁定钢板、单皮质螺钉、双皮质螺钉、小片段钢板、髓内装置、加强螺钉、膨胀螺钉、垂直螺钉等都可为骨折提供足够的生物力学稳定性[22]。Goldzak等[23]、Eichinger等[24]研究发现，跟骨髓内钉内固定治疗跟骨骨折在最大失效载荷和强度上要优于锁定钢板。Kinner等[25]设计了一种仿生的跟骨钢板，在进行生物力学实验时，这种钢板平均加载89 250次后失效，而Synthes跟骨标准钢板加载53 100次后失效(P<0.01)，此钢板与Synthes跟骨标准钢板轴向应力分别为100 N和250 N(P<0.001),轴向位移分别为0.035 mm和0.305 mm(P<0.001)，这些都表明此仿生钢板能提供更佳的稳定性。Yu等[26]模拟重建Sanders ⅡB型跟骨骨折，使用有限元分析方法测试不同钢板的力学特性，结果显示解剖跟骨钢板具有较高的平均结构刚度(585.7 N/mm)和较低的钢板应力(774.5 MPa)，而普通跟骨钢板平均结构刚度和钢板应力分别为430.9 N/mm和867.1 MPa；解剖跟骨钢板与普通跟骨钢板的区别在于跟骨后外侧固定，解剖跟骨钢板在此部位固定更充分，因此认为跟骨后外侧充分有效的固定对维持Sanders ⅡB型跟骨骨折距下关节面复位和固定非常重要。

3.3 手术体会

微创跗骨窦切口联合经皮空心螺钉内固定的优势如下。①软组织剥离少，对局部血供破坏小，切口周围皮瓣不易坏死，可减少感染发生。本研究小切口位于血供较丰富的部位，长度仅1～2 cm，且术中钝性分离软组织，血管破坏少，术后切口周围血运良好，很少出现传统“L”型延长外侧切口术后皮肤软组织问题[27]。②手术不受软组织条件限制。传统“L”型延长外侧切口对软组织条件要求高，有些患者从受伤到实施手术需要等待2周左右[17]，这大大增加了患者的痛苦且延长住院时间，增加住院费用，而我们的手术由于不受局部软组织条件限制，在完成基本术前准备后即可进行手术，本组病例受伤至手术时间为(2.58±0.91) d，较传统“L”型延长外侧切口手术有明显改进。③直接显露距下关节面，在直视下可进行复位内固定及植骨等操作。由于直接在距下关节面处开窗暴露，使得术者可以在直视下对距下关节面进行整复，明显减少关节面复位不良存在较大台阶的现象，进而可以减少关节疼痛、创伤性关节炎等并发症发生。④快速恢复。微创切口小，恢复快，并发症少，有利于患者早期进行功能锻炼，缩短康复时间。

跟骨主要由松质骨构成，骨小梁分布特点为内侧、上方、后方骨质致密，关节面下方、跟骨结节部和内侧壁尤其载距突部位骨密度最高，骨折线不容易波及，螺钉固定到这些部位可以提供较强的把持力。因此，我们的第1、2枚螺钉由跟骨结节指向跟骨前方靠近跟骰关节处，第3枚螺钉由跟骨结节下方指向跟骨上方距下关节面处，这3枚螺钉主要提供跟骨长轴方向的稳定，维持跟骨高度，防止内翻畸形。距下关节面通过小切口复位抬起后需要足够的支撑才能避免负重后再次塌陷，而载距突骨块由于骨质坚硬，内侧有三角韧带和骨间韧带紧密附着，被认为是恒定的骨块[28]，是关节面复位参考的标志，在负重时也是应力主要集中的地方[29]，因此第4、5枚螺钉于复位后的距下关节面下方从外侧壁向内指向载距突，以提供横梁支撑作用,有时此处螺钉会在关节面复位后先行固定。通过这些螺钉固定，可以恢复跟骨长度、宽度、轴线、Böhler角、Gissane角及塌陷的关节面。当然螺钉数量和位置也不是一成不变的，应根据骨折实际损伤情况及骨块位置和大小，适当灵活地调整螺钉方向和数量，但始终应将螺钉起止点置于跟骨结节、载距突、跟距关节面下、跟骰关节面下等骨质致密区。

本组治疗的病例中有2例因未遵医嘱过早负重行走而出现AOFAS踝-后足功能评分较差及影像学显示复位有丢失，另4例AOFAS踝-后足功能评分评定为可，其中2例出现足部外侧区域感觉减退，考虑可能术中损伤腓肠神经所致，2例出现足部反复疼痛。跟骨骨折完全愈合后行内固定物取出术时发现螺钉牢固，不易取出，容易出现螺钉滑丝现象，尤其在使用双头加压螺钉时。我们建议对于损伤严重的跟骨骨折患者，术后应密切随访，嘱患者严格遵从医嘱，切不可自行负重行走，应根据实际情况适当延长完全负重时间，行内固定术操作时应注意保护腓肠神经，避免医源性神经损伤。

3.4 本研究的局限性

本研究表明，微创跗骨窦切口联合经皮空心螺钉内固定治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折疗效较好，但本组病例数有限，随访时间较短，此外对关节面下粉碎性Sanders Ⅳ型骨折，手术疗效还有待进一步证实。

综上所述，微创跗骨窦切口联合经皮空心螺钉内固定治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折是一种有效的治疗方法，可以减少等待手术时间，不受软组织条件限制，具有创伤小、恢复快和并发症少等优点。