太极拳干预非特异性腰背痛的Meta分析

张海娇 孙卫格 唐丽梅 何 瑛 田素斋

河北医科大学第二医院，河北 石家庄 050000

非特异性腰背痛(Non-specific low back pain)是指发生在腰椎、腰骶部的一组以疼痛为主的综合症[1]，它是骨骼肌肉相关性疾病中最常见的临床表现之一[2]。近年来非特异性腰背痛的发生得到越来越多的关注，国内外研究[3-4]表明，多种行业人员患有非特异性腰背痛，如：装配工人、护理人员等。非特异性腰背痛不仅降低了患者的工作效率和工作质量，还对家庭生活中的角色功能造成了严重影响[5]。在此严峻情况下，国内外针对腰背痛所做出的预防和护理措施也呈现多样化，如心理干预[6]、物理干预[7]、综合干预[8]等。随着社会的发展，中国武术太极拳因其结合正念冥想，以缓慢整体运动锻炼，提高肌肉骨骼力量和关节稳定性的优点逐渐进入人们视野，太极拳拳吸收了中国古代哲学、医学、武术之精髓，具有调摄气血、舒经活络、理气行瘀之功效[9]。但国内外关于太极拳干预非特异性腰背痛的效果说法不一[10-11]。因此本研究采用循证护理学方法，通过对太极拳干预非特异腰背痛的文献进行系统综述和Meta分析，为临床干预方法的选择提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 ①随机对照试验，发表时间为建库至2020年1月31日；②文献符合非特异性腰背痛的定义及诊断标准；③干预措施：试验组采用太极拳训练，对照组采用空白对照或日常训练。④结局指标：报告了非特性腰背痛患者的疼痛改变。主要指标为：视觉模拟评分法(VAS)、数字评分法(NRS)、腰椎功能障碍问卷(RMDQ)、Oswestry功能指数问卷(ODI)、SF-36生活质量评分表。

1.2 排除标准 ①特殊样本，不能代表一般人群；或非慢性非特异性腰背痛患者，如椎管狭窄、急性腰扭伤等疾病；②信息不完整、不清晰或出现错误；③重复发表的文献；④无法获得全文的文献。

1.3 文献检索策略 计算机检索PubMed 、Web of Science、OVID、Cochrane Library、万方数据、维普网、中国知网数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)等国内外数据库。检索时限为建库至2020年1月31日。中文检索词：“太极/太极拳”AND“腰痛”OR“背痛”OR“非特性腰背痛”；英文检索词：“Tai Chi/Taijiquan”and“low back pain”OR “lower back pain” OR “back pain” 。采用MeSH主题词、自由词以及布尔逻辑运算符连接词结合的方式进行检索。检索语言限制为中文和英文，以计算机检索为主，辅以手工检索，在检索所得的文献中对其参考文献及施引文献进行二次扩大检索，避免遗漏文献。

1.4 文献筛选与数据提取 由2名研究者按照纳入与排除标准独立筛选文献，提取的文献资料信息包括：第一作者、发表时间、国家、研究类型、研究对象和数据。如有争议，则通过第三方讨论达成一致。2名研究者参考 Cochrane 官方提供的系统评价员指导手册，针对RCT文献Meta分析可能存在的偏倚风险进行评估。

1.5 文献质量评价 本研究采用PEDro量表(物理干预证据数据库，Physiotherapy Evidence Database，PEDro)进行质量评价， PEDro 量表[12]是由物理干预循证中心(CEBP)的临床和物理干预师于1999年所建立，旨在帮助使用最佳证据于临床应用来强化物理干预服务的有效性。该量表由11个项目组成，包括资格标准、随机分配、分配隐瞒、基线等价、盲评阅员、盲参与者、盲讲师、85%的保留率、组间统计比较的意向干预分析(ITT)，以及至少一组结果测量的点估计。每符合一项要求得1分。满分11分:优秀(9～11分)、良好(6～8分)、良好(4～5分)、差(<4分)。

1.6 统计学分析 采用 RevMan 5.3 进行Meta分析，结局指标类型为计量资料，采用均数差(MD)及其95%置信区间(CI)作为统计分析效应值，各研究结果间异质性采用χ2检验并结合I2判断，对于研究结果的异质性使用I2指数进行量化(其中I2>30%表示中度异质性；I2>50%表示实质异质性；I2>75%表示显著异质性)，如各研究结果间无统计学异质性(I2<50%,P>0.10)，则采用固定效应模型进行Meta分析，若存在异质性，则使用随机效应模型进行Meta分析，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 检索结果 共检索文献175篇，经浏览题目、去重，共纳入文献128篇，根据纳入与排除标准，细读摘要，剔除不符合要求的文献116篇，进一步查找并阅读全文，剔除不合格文献3篇后剩余文献9篇，最终获得有效文献9篇。具体流程如图1所示。

图1 文献检索流程图

2.2 质量评价结果 本研究共纳入研究对象1092名，所有研究都为随机对照试验，训练时间最短为2周，最长为12周，随访时间最长为6个月，主要以VAS、RMDQ为结果评价指标。质量评估结果显示，2篇优秀，7篇良好，结果见表1。

2.3 数据分析结果

2.3.1 视觉疼痛评分表(VAS) 共纳入8篇文章，932名非特异性腰背痛患者参与其中，纳入研究结果异质性较大，采用随机效应模型进行 Meta 分析，结果显示：太极组的VAS 评分明显低于对照组，合并效应量检验Z=4.36，P<0.01[MD=-1.34，95%CI(-0.74，-1.94)，P<0.01 ],根据结果可认为太极组与对照组比较，其VAS评分的MD 差异有统计学意义，其MD的 95%CI 落在无效线左侧，表明太极组的VAS评分低于对照组，提示太极拳能够减轻非特异性腰背痛患者疼痛症状。如图2所示。

表1 纳入文献资料表

图2 太极VAS评分森林图

2.3.2 RMDQ 功能障碍量表 3个RCT (n=359) 报告了太极拳对非特异性腰背痛患者RMDQ功能障碍的改善情况，纳入研究结果间有异质性，采用随机效应模型进行 Meta 分析， 结果显示：太极拳组的 RMDQ 评分明显低于对照组，其差异有统计学意义[ MD=-0.78， 95%CI (0.58， -2.13) ]，合并效应量检验Z=1.12，P=0.26，根据结果可认为与对照组比较，太极拳组 RMDQ 功能评分的 MD 差异无统计学意义，其MD的 95%CI 横跨中线，表明太极拳组的 RMDQ 功能评分低于对照组，但对于改善腰背痛患者 RMDQ 功能评分无显著影响。如图3所示。

图3 太极RMDQ评分森林图

3 讨论

本研究共纳入9篇文献，3篇中文文献，6篇英文文献，其中2篇高质量文献，7篇中等质量文献，总体偏倚水平较低，质量较好。9篇文献均报告了纳入与排除标准，且均符合非特异性腰背痛诊断标准，并且报告了基线指标，未见数据缺失，研究指标具有可比性，符合研究的纳入条件，其中6篇文章[13-15，18-19，21]运用了分配隐藏，全部文献均利用了随机分配方式，其中4 篇[13-15，17]文章运用了计算机软件进行随机分配，2篇[15，17]运用信封法进行分配，剩余3篇[19-21]仅提及随机字样，未进行详细阐述。

太极拳是舒缓身心的一种有效途径，是对练习者的一种精神修复与压力补偿，可有效改善非特异性腰背痛患者疼痛感受。太极拳讲求虚灵顶劲，气沉丹田，对于固精培元，精气转换，补充气血亏损有着很好的作用。在太极锻炼过程中，运动以外的神经中枢区域处于保护性抑制状态，平时由于紧张造成的消耗获得补偿，精神上的疲劳得以修复。同时，研究结果显示，太极拳干预非特异性腰背痛患者在VAS评分方面较对照组改善更加明显，且整体分析显示太极拳运动可减轻腰背痛患者的主观疼痛感受，这与KONG等[22]的研究结果一致。这可能与太极结合正念呼吸相关，正念是以一种特定的方式来觉察，即有意识地觉察、活在当下及不做判断。而太极拳注重于关注内心，以心静带动运动，因此进行太极锻炼可以有效改变患者主观想法，营造积极的内心体验，从而达到减轻疼痛感受的效果。

人的衰老首先是从腰腿开始的，而太极拳主宰于腰，发于脚，节节贯串和腰肾左右抽换，具有显著的强壮肾气、舒筋活络、畅通气血的功效。肾功能强能够有效地促进骨骼生长和修复作用，不易得骨质疏松、腰腿疼等疾病。目前太极拳运动疗法在国内外已有较多研究，多数学者认为其是一种积极主动的干预方法，太极拳可通过加强脊柱稳定性，使得疼痛症状得以缓解，可有效提升腰部多裂肌肌力和肌耐力，并有效减轻非特异性腰背痛患者临床症状，使患者全身的运动功能获得整体性提高,特别是远期效果较一般理疗方法更好[23-24]。同时，太极拳运动能够使锻炼者肌肉力量显著增加，改善非特异性腰背痛患者平衡能力、协调能力等，有助于提高脊柱稳定性[25]；还可显著增加骨密度值，促进练习者上下肢运动功能、平衡功能的改善，从而有效改善腰背痛症状[26-27]。本研究结果显示，太极拳干预非特异性腰背痛患者在RMDQ评分比对照组改善明显，并表明太极拳对于干预非特异性腰背痛具有积极意义。而本次Meta分析结果提示与其他方法相比，太极拳运动对功能改善没有明显效果。这可能与太极拳干预腰背痛患者的时间有关，太极拳运动的远程效果更好，建议可通过对研究对象进一步随访，获得此方面数据。

4 小结

太极拳运动可在一定程度上减轻非特异性腰背痛患者疼痛的主观不良感受，帮助其营造积极的内心体验，因太极拳运动本身具有的慢性特点，在短期内对于具体的功能障碍没有明显改善，但可增强患者平衡、协调等能力。因本研究评价指标间存在异质性，尚需更多大样本、长期随访、高质量的研究进一步进行验证和完善。