80岁以上高龄白内障患者超声乳化联合人工晶体植入手术临床效果分析

宋林，姚春华，魏文斌，曾文明，张宝全，李喜军，佟应红

(解放军陆军第948医院，新疆 乌苏 833000)

0 引言

老年性白内障是一种年龄相关性疾病，多发生于50岁以上的中、老年人群，随着年龄的增长其发病率也会随之升高，文献报道[1]，80岁以上人群白内障患病率为80%以上。而随着我国老龄化趋势的加剧，80岁以上高龄白内障患者也日益增多，白内障已成为其最主要的致盲眼病，且严重影响了患者的生活质量。目前手术是治疗白内障的唯一方法，而随着超声乳化手术技术的不断发展和普及，高龄已不再是白内障手术的禁忌。为了进一步探讨高龄白内障患者超声乳化联合人工晶体植入手术的效果，本文回顾总结了我院2017年1月至2019年12月间，90例80岁以上老年性白内障患者的手术治疗情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取80岁以高龄白内障患者90例(90眼)为试验组，其中男34例，女56例；年龄80～91岁，平均(84.24±2.95)岁；术前视力：＜0.1者68眼，0.1者11眼，0.2者8眼，0.3者4眼，平均(0.077±0.070)；晶状体核硬度：Ⅱ级核12眼，Ⅲ级核56眼，Ⅳ级核22眼。另选取90例(90眼)＜75岁白内障患者为对照组，其中男38例，女52例，年龄50～74岁，平均(63.22±6.44)岁；术前视力：＜0.1者62眼，0.1者12眼，0.2者7眼，0.3者9眼，平均(0.097±0.081)；晶状体核硬度：Ⅱ级核18眼，Ⅲ级核63眼，Ⅳ级核9眼。两组患者术前视力比较无显著差异(t=1.812，P=0.072)。两组患者均排除眼部其他疾病，如结膜炎、角膜病变、葡萄膜炎、青光眼、玻璃体积血、视网膜脱离及眼外伤等。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

两组患者均进行眼部常规检查，如眼底、眼压、裂隙灯、眼A/B超、角膜曲率检查，测定人工晶体度数，并行心电图、胸部平片及常规化验检查。合并高血压、心脏病、糖尿病等内科疾病的患者，给予相应的专科检查和治疗，必要时请相关科室会诊，全身疾病病情控制稳定，在全身状况良好的情况下择机手术。术前血压控制平稳，血糖控制在8.3mmol/L以下。术前1天术眼给予左氧氟沙星眼眼液点眼，6次/日，冲洗结膜囊和泪囊各1次。术前30分钟用托吡卡胺滴眼液散瞳，用爱尔卡因滴眼液表面麻醉。术中给予心电监护和持续低流量吸氧。

1.2.2 手术方法

常规消毒铺巾贴膜，以5%聚维酮碘消毒结膜囊，并以生理盐水冲洗；于11点位做透明角膜遂道切口(切口长1.8mm),2点位做侧切口，前房注入黏弹剂，连续环形撕囊(直径约5.5mm)，充分水分离和水分层，超声乳化吸出晶体核，注吸皮质干净后植入人工晶体于囊袋内，注吸清除残留黏弹剂，水密手术切口；结膜下注射地塞米松注射液2mg，涂典必殊眼用凝胶，包扎术眼。术后1天开始术眼滴妥布霉素地塞米松眼液，4次/日，每日观察术眼病情变化，如有并发症发生则及时处理。

1.2.3 统计学方法

数据用SPSS 22.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，行独立样本或配对样本t检验，计数资料行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后1周视力比较

两组患者术后1周视力分布见表1，观察组平均视力(0.37±0.13)，对照组平均视力(0.58±0.22)；两组术后1周平均视力均较术前显著提高，差异有统计学意义(P＜0.05)；对照组术后视力高于观察组，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患者脱盲率(术前视力＜0.1，术后视力≥0.1)：观察组为95.59%(65/68)，对照组为100%(62/62)，两组比较差异无统计学意义(χ2=2.80，P=0.09)。两组患者脱残率(术前 视 力 ＜0.3，术 后 视 力 ≥ 0.3)：观 察 组 为 73.26%(63/86)，对照组为91.36%(74/81)，对照组优于观察组，差异有统计学意义(χ2=9.28，P=0.00)。两组患者视力优质率(术前视力 ＜0.5，术后视力≥ 0.5)：观察组为 31.11%(28/90)，对照组为70.00%(63/90)，对照组明显优于观察组，差异有统计学意义 (χ2=27.23，P=0.00)。

表1 两组患者术后1周视力比较 n=90例(%)

2.2 两组患者术前术后角膜内皮细胞密度比较

两组患者角膜内皮细胞密度见表2，观察组术前角膜内皮细胞密度明显小于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组患者术后角膜内皮细胞密度均小于术前，差异有统计学意义(P＜0.05)，但观察组角膜内皮组细胞损失率(6.48%)明显高于对照组(4.31%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组患者术前术后角膜内皮细胞密度比较

2.3 两组患者手术并发症比较

两组患者手术并发症情况见表3，两组患者主要手术并发症除术后前房纤维渗出无显著差异外(P＞0.05)，其余并发症观察组明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组并发症发生率明显高于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.05)。

表3 两组患者手术并发症比较 n=90 例(%)

2.4 两组患者术后眼底病变情况比较

两组患者眼底病变见表4，观察组合并眼底病变显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，其中最常见的是黄斑病变。

表4 两组患者术后眼底情况比较 n=90 例(%)

3 讨论

随着我国人民物质文化生活和医疗卫生水平的不断提高，国人的平均寿命不断增高，老龄化趋势日益加剧，80岁以上人群也不断增多，因此，80岁以上高龄白内障患者在临床上也更加常见，白内障已成为高龄人群中常见的多发的致盲眼病，严重影响其正常生活，具有改善视力的迫切需求。超声乳化联合人工晶体植入手术具有手术切口小，手术时间短，手术并发症少，术后恢复快等优势，是治疗白内障最有效的方法，临床上被广泛地应用于白内障的治疗[2-4]。本研究结果显示，观察组术后1周视力较术前视力显著提高(P＜0.05)，脱盲率为95.59%，脱残率为73.26%，复明效果良好，说明超声乳化联合人工晶体植入手术对于高龄白内障患者的复明效果令人满意。虽然少数高龄白内障患者术后视力提高有限，但较术前视力仍有所改善，患者主观感觉满意，对生活质量的提高有很大的帮助。

由于高龄白内障患者常伴有其他全身性疾病，如心脑血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾病等，因此，高龄白内障患者的手术存在一定的风险，这也是我们必须重视的一个问题。我们的体会是，(1)术前应认真检查评估术者的全身情况，排除严重手术禁忌证，严格控制血压、血糖水平，必要时应请相关专科医师会诊，治疗调整好心、脑、肺和肾等全身疾病，选择最佳时机进行手术，以确保手术安全。同时还需做好患者的心理疏导，消除术者对手术的恐惧心理，增加其信心，以便其更好地配合手术。(2)为了有效地避免术中意外发生，术中应常规给予持续低流量吸氧，必要时可行心电监护，监测生命体征，并及时处理发现的问题。(3)由于高龄患者对于长时间手术的耐受性较差，因此，手术应由熟练的白内障医生主刀，并能善于处理术中可能出现的意外情况，以便尽可能缩短手术时间。(4)术后应密切观察患者全身及眼部情况，并及时处理，尤其是便秘、咳嗽等，以免造成虹膜脱出、人工晶体移位及前房出血等。

角膜内皮细胞的完整结构、正常密度和生理功能，是维持角膜相对脱水状态，保持其透明性的基本条件，是视觉质量的基本保证。角膜内皮细胞由神经外胚层发肓而来，随着年龄的增加，角膜内皮细胞密度逐渐降低[5]。本组资料显示，术前观察组角膜内皮细胞密度明显低于对照组(P＜0.05)，而且两组患者术后角膜内皮细胞密度均较术前明显下降(P＜0.05)，而观察组术后角膜内皮损失率明显高于对照组，表明超声乳化手术能够造成角膜内皮细胞不同程度的损伤，只是高龄患者的受损程度更严重。造成角膜内皮损伤的主要因素有超声波、热损伤、晶状体碎片、器械的机械性损伤和灌注液、黏弹剂的化学毒性损伤等因素[6-7]，目前这些损伤因素在手术中仍不可能完全避免。同时高龄患者晶状体核不仅较大，而且硬度更大，手术中需要的超声能量可能会更高，时间也可能会更长，同时较硬的晶体核碎块更容易损伤角膜内皮，这也是造成高龄患者角膜内皮细胞手术损伤更重，术后角膜水肿发生率更高的因素。但通常情况下，术后其角膜内皮仍可以维持稳定的正常功能，受损的内皮细胞可以逐渐代偿修复[8]，本组患者虽然术后部分出现角膜水肿，但经治疗2～3天，均恢复正常，未发生角膜失代偿。因此，对于高龄白内障患者，术前应精准评估患者角膜情况，术中操作应更加精准轻柔，尽量保持在虹膜平面操作，掌握好超声能量的大小，减少角膜内皮细胞的损伤，手术的安全性可以得到保证。

本研究显示，对照组患者手术并发症发生率明显高于对照组，这可能与高龄患者机体组织器官退行性变相关，如虹膜松弛、虹膜萎缩、对复方托吡卡胺滴眼液的敏感性降低[9]，从而导致部分患者散瞳困难，手术难度增加，容易误吸虹膜，造成虹膜损伤；另外，高龄白内障患者晶体悬韧带退行性张力下降、玻璃体液化加剧[10]，可能造成术中前房涌动，同时高龄患者晶体核较大较厚，通常硬度也较高，因此，术中劈核、碎核和乳化均有一定难度，容易损伤周边组织，也易损伤晶体后囊膜，也可使手术时间延长。同时，本研究还显示，观察组患者眼底合并症也明显高于对照组，尤其是黄斑病变，这与文献报道的80岁以上老年人群黄斑变性的发生率可达50%左右[11]相符；另外，高龄患者高血压、糖尿病等全身疾病也可能对眼部造成损害，以及高龄患者视神经组织退行性变性也可能影响术后视力的提高。这些都可能是观察组患者术后视力提高程度明显低于对照组，尤其是视力≥0.5的比例明显低于对照组的原因。这提示我们，术前认真评估高龄患者眼部状况十分重要，根据眼部情况认真作好与患者及其家属的勾通，使之充分了解病情以及术后视力可能恢复不理想的现实，从而避免引起纠纷。

总之，虽然高龄白内障患者行白内障超声乳化联合人工晶体手术具有一定的风险，手术并发症发生率也较一般患者高，术后视力也可能低于一般患者；但是，高龄白内障患者复明手术仍可以改善其视力，提高其生活的自理能力，从而减轻社会和家庭的压力和负担，因此，对于高龄白内障患者进行复明手术是非常必要的。当然，只要术前认真评估患者全身及眼部情况，积极处理相关合并症，改善全身状况，并积极作好与患者及其家属的勾通，术中作好生命体征监测，操作仔细轻巧，高龄白内障患者超声乳化手术是安全可行的。